Resultados y complicaciones de la banda gástrica ajustable laparoscópica en Bolivia

Tito Grágeda FACS, José Paredes FACS, Christian Ferrrufino FACS, Marcela Zabalaga, Laura Grágeda, Luis Quiroga, Maya Sanchez-Baya, Luis Parada, Marcelo Párraga

 Servicio de Cirugía del Hospital Elizabeth Seton, Caja Petrolera de Salud y Clínica San Pedro. Cochabamba, Bolivia

Resumen: Objetivo: Evaluar resultados y complicaciones, al aplicar Anilla Ajustable  laparoscópica (AAL) a pacientes con sobrepeso (SP) corporal y/o con comorbilidades asociadas a la obesidad. Pacientes y Métodos: Estudio cuasi experimental, prospectivo y longitudinal. La muestra 126 pacientes con IMC mayor o igual a 40 o mayor o igual a 35 con comorbilidades. Se realiza procedimiento quirúrgico de AGAL mediante la técnica de Pars Flácida. El seguimiento postoperatorio fue de 24 meses, mínimo 12 y máximo de 36. El análisis estadístico fue realizado con SPSS. Resultados: 65,1% fueron mujeres y 34,9% varones. El peso preoperatorio promedio fue 103,17 ± 13,9 Kg y el IMC fue 38,56±4,5 Kg/m2. El porcentaje de la pérdida del exceso de peso (PSP) en el primer año fue de 65% y de 59% al tercer año, en 0,8% de los pacientes fue necesaria la conversión por sangrado, las complicaciones post operatorias fueron 25%  dilatación del reservorio, 3,7% deslizamiento anterior, 2,7% erosiones y 3,7% reflujo. Conclusiones: Aunque los resultados a mediano plazo no son ideales, aún se debería considerar a la BGAL una alternativa para el manejo quirúrgico de la obesidad, siempre acompañada por seguimiento de un equipo multidisciplinario, medidas dietéticas, ejercicio y orientación psicológica.

Palabras clave: Cirugía obesidad, bariátrico, obesidad, laparoscopía.

Introducción

 La Anilla Ajustable laparoscópica (AAL) es una opción quirúrgica de tipo restrictiva para el tratamiento de la obesidad mórbida, que es definida como el Índice de Masa Corporal (IMC) > 40 ó > 35 con comorbilidades asociadas a la obesidad, tales como hipertensión, cardiomiopatía hipertrófica, hiperlipidemia, varios tipos de cáncer, colelitiasis, apnea del sueño, hiperventilación, artritis degenerativa y  alteraciones psicológicas¹.

 
Tito Grágeda Soto MD FACS

Cirujano General-Laparoscopia

Jefe Departamento de Cirugía Hospital Elizabeth Seton

Av. Blanco Galindo Km.5

Cochabamba BOLIVIA. Cachogs29@yahoo.es

La obesidad mórbida es un  problema de magnitud, en el mundo entero la incidencia se ha incrementado y existen cerca de 300 millones de nuevos obesos, en Estados Unidos cerca de 6 millones de personas tienen un IMC > 40 y otros 10 millones tienen un IMC > 35 con comorbilidades asociadas^2,3. En Bolivia la incidencia de obesidad incrementa progresivamente, encontrándose  en el 2,1% de la población⁴.

Actualmente el tratamiento quirúrgico restrictivo es una opción para estos pacientes en busca de una pérdida de peso a largo plazo, ya que el tratamiento no quirúrgico basado solo en dietas de bajas calorías, no ha demostrado éxito en este aspecto, ni tampoco en la corrección de las comorbilidades^5,6.

En 1993 se introdujo la AAL con las ventajas de ser mínimamente invasiva, ajustable y que permite pérdida de peso gradual en el paciente⁷_. Los resultados precoces de esta técnica, fueron excelentes, con baja morbilidad, sin mortalidad y una adecuada pérdida de peso^1,8,9_. El estudio multicentrico de Buchwald et al¹⁰  informa de PSP del 61.% del PSP del 61.% de los pacientes, a cargo de un equipo interactivo después de 9 años de banda gástrica, O´ Brien et al¹¹ en una revisión sistemática reporta perdidas del exceso de peso del 55% a los 5 años, 51.0% y 59.3% respectivamente a los 7 y 8 años.

El objetivo de este estudio es determinar cuáles son los resultados y complicaciones que se presentan cuando se aplica la AAL, en pacientes con SP y/o con comorbilidades asociadas a la obesidad.

Pacientes y Métodos

El presente estudio es cuasi experimental, prospectivo y longitudinal. Fue realizado previa autorización del Comité de Ética y Educación Médica Continua del Hospital Elizabeth Seton y la Clínica San Pedro de Cochabamba, Bolivia.

La muestra fue representada por 126 pacientes, cuyos criterios de inclusión fueron el IMC > a 40 o > 35 con comorbilidades asociadas a la obesidad, como diabetes, hiperlipidemia o hipertensión arterial. En el preoperatorio, los pacientes fueron evaluados por un equipo multidisciplinario, realizándose un análisis completo de laboratorio, radiología, ecografía abdominal, endoscopia digestiva alta, evaluación psicológica, metabólica, endocrinológica, nutricional y cardiológica.

Se tomaron en cuenta de la historia clínica, datos demográficos, comorbilidades asociadas a obesidad, peso e IMC pre y post operatorio, complicaciones intraoperatorias y post operatorias.

En cuanto a la técnica quirúrgica, todos los pacientes recibieron anestesia general, tres dosis de antibiótico profiláctico (cefalosporina de primera generación)  y una dosis diaria de heparina de bajo peso molecular. En los pacientes se colocaron en forma indistinta la AAL Lap-band 9,75 o  VG (Allergan, Santa Bárbara,CA) o Swedish adjustable gastric band (SAGB; Optech Medical), mediante la técnica de la Pars Flacida^7,8 todas ellas por vía laparoscópica. Las primeras calibraciones se realizaron bajo control radioscópico con ingesta de bario y posteriormente fueron realizadas en el consultorio de acuerdo a las manifestaciones subjetivas de los pacientes, como sensación de hambre y aumento de la capacidad de ingesta.

En el seguimiento postoperatorio, se toma como muestra a 108 pacientes (85,7 %), perdiéndose 18 (14,3 %) al utilizarse el punto de corte a los 24 meses.

Se realizó seguimiento a los pacientes, en una media de 24 meses, con un mínimo de 12 y un máximo de 36. Se valoró  en consultorio externo a las semanas 1, 2 y 6, posteriormente cada mes durante el primer año y finalmente tres veces al año, durante el segundo y tercer año. Los datos obtenidos durante el seguimiento fueron  peso corporal, presión arterial, síntomas relacionados con el uso de la AAL, complicaciones post operatorias, comorbilidades y mediciones de laboratorio (hemograma, glicemia, urea creatinina, transaminasas, colesterol total, triglicéridos de alta y baja densidad, proteína y albúmina).

El análisis estadístico fue realizado con el programa SPSS versión 17, se determinó la media, desviación standard y t-Student.

Resultados

De los 126 pacientes, 65.1% (n=82) fueron mujeres y 34.9% (n= 44) fueron varones. El peso preoperatorio promedio fue de 103.17 ± 13.9 Kg y el IMC inicial promedio fue 38.56±4,5.

Durante el acto quirúrgico en el 0.8% de los pacientes (n=1) fue necesaria la conversión debida a complicación intraoperatoria de sangrado, al realizar el túnel retro gástrico; por tanto una vez controlado el sangrado, se colocó la banda  por laparotomía.

El PSP en el primer año fue de 65% (n=126) y de 59% (n=71) al tercer año. En el Cuadro 2, se observa la pérdida de peso y el IMC en el seguimiento post operatorio.La relación mujer varón es de 2  a 1. El cuadro 3, muestra la comparación según sexos de medición peso en el seguimiento post operatorio.

En este grupo de estudio las comorbilidades más frecuentes vistas fueron la Diabetes Mellitus tipo 2, (DM2) hipertensión arterial e hiperlipidemia. El cuadro 4, muestra el seguimiento de las comorbilidades asociadas a la obesidad.

Las complicaciones post operatorias se clasificaron en mayores, cuando necesitaron  re intervención y en menores, cuando no la requirieron. Durante el seguimiento a mediano plazo 25% de los pacientes (n=27) presentaron dilatación del reservorio gástrico que se manejó con disminución de la presión del manguito de la banda y medidas dietéticas, 3.5% (n=4) de los casos  presentaron reflujo, 2.7% (n=3) presentaron erosiones, 3,7% (n=4) presentaron deslizamiento anterior que se resolvió por laparoscopia, reubicando la banda en 3 casos y retirándola por presentar gran proceso inflamatorio infeccioso local en 1 caso; la media entre la primera operación y la re intervención fue de 15 meses, con rangos de 8 a 21 meses.

En cuanto a los síntomas relacionados con el uso de la BGAL, menos de 1% de los pacientes presentaron disfagia y el 12% presentó vómitos.

 Discusión

 La obesidad se ha incrementado exponencialmente en todo el mundo en las ultimas décadas^12,13_. Esto conlleva a un aumento de la morbilidad y disminución de la expectativa de vida. El tratamiento conservador de la obesidad solo con dietas, ejercicio, medicación; generalmente funciona solo en el 5 al 10% de los pacientes y de estos el 90% regana el peso dentro de los siguientes 3 a 5 años¹⁴

La cirugía bariatrica ha demostrado ser efectiva y ha logrado mantener perdidas de peso adecuadas^15,16,17, reduciendo la morbilidad y mortalidad relacionada con la obesidad^18,19  Idealmente la cirugía bariatrica debe ser de bajo riesgo, condicionar perdidas de peso prolongadas, mayor al 50% de PSP en por lo menos el 80% de los pacientes por más de 5 años, con una buena calidad de vida, índices bajos de re operación y que pueda ser reversible y reproducible^20,21. La AAL se ha introducido hace más de 17 años, los resultados precoces fueron excelentes y muy promisorios^1,20,21

El PSP en pacientes sometidos a AAL varía según los diversos autores desde 49,4%²² a los 34 meses, 55% a los 5 años, 51% a los 7 años, 59.3% a los 8 años²³ hasta 61.8%²⁴ después de 9 años. Es así, que comparando el PSP obtenido en este trabajo con resultados internacionales²², estos son similares, excepto que el PSP a los 36 meses es ligeramente mayor.

Es importante mencionar que la magnitud de pérdida de exceso de peso es muy baja entre los 24 a 36 meses (ver Cuadro 2), esta situación debe ser informada al paciente desde el preoperatorio, para que siga rigurosamente las recomendaciones dietéticas y su rutina de ejercicios, desde el principio. En cuanto a la relación varón mujer, ambos grupos disminuyeron progresivamente su peso con el paso de los meses, sin diferencias significativas entre uno y otro (ver Cuadro 3), por lo que la AAL es un procedimiento favorable para ambos.

Las comorbilidades disminuyeron significativamente a los 12 meses de seguimiento, sin embargo incrementaron al llegar los 36 meses (ver cuadro 4). Este resultado indica la importancia de manejar al paciente con un equipo multidisciplinario, que controle de cerca estas condiciones patológicas y que plantee medidas terapéuticas coadyuvantes, con el objetivo de evitar la progresión de las comorbilidades.

 En el 33,1 % de los pacientes, se presenta al menos una complicación post operatoria a mediano plazo, las más comunes son la dilatación del reservorio con rangos que van del 6,3% hasta 21%, erosiones 9,5%, deslizamiento 20,5% y problemas con el puerto en el 7.6%²⁵. La frecuencia y porcentaje de las complicaciones post operatorias en este trabajo es menor, a excepción de la dilatación del reservorio, que es ligeramente mayor. Estas complicaciones pueden resolverse por vía laparoscópica y los detalles técnicos en relación a la colocación de la banda y la experiencia del equipo quirúrgico son factores determinantes en el porcentaje y frecuencia de las complicaciones.

 En conclusión, a pesar de que las expectativas de resultados a mediano plazo para pacientes con exceso de peso corporal y/o con comorbilidades asociadas a la obesidad sometidos a procedimiento de AAL, no son las ideales y que las complicaciones post operatorias se presenten en un tercio de los pacientes, aún se debiera considerar como una alternativa para el manejo quirúrgico de la obesidad, siempre y cuando se realice un seguimiento riguroso de los pacientes, a cargo de un equipo multidisciplinario y que principalmente sea complementado con medidas dietéticas apropiadas, ejercicio y orientación psicológica.  

Conflicto de intereses: El autor principal es jefe del Departamento de Cirugía Hospital Elizabeth Seton, donde se realizó el estudio