1.2.7e banda

Resultados y complicaciones de la banda gstrica ajustable laparoscpica en Bolivia

Tito Grgeda FACS, Jos Paredes FACS, Christian Ferrrufino FACS, Marcela Zabalaga, Laura Grgeda, Luis Quiroga, Maya Sanchez-Baya, Luis Parada, Marcelo Prraga

 Servicio de Ciruga del Hospital Elizabeth Seton, Caja Petrolera de Salud y Clnica San Pedro. Cochabamba, Bolivia


Resumen: Objetivo: Evaluar resultados y complicaciones, al aplicar Anilla Ajustable  laparoscpica (AAL) a pacientes con sobrepeso (SP) corporal y/o con comorbilidades asociadas a la obesidad. Pacientes y Mtodos: Estudio cuasi experimental, prospectivo y longitudinal. La muestra 126 pacientes con IMC mayor o igual a 40 o mayor o igual a 35 con comorbilidades. Se realiza procedimiento quirrgico de AGAL mediante la tcnica de Pars Flcida. El seguimiento postoperatorio fue de 24 meses, mnimo 12 y mximo de 36. El anlisis estadstico fue realizado con SPSS. Resultados: 65,1% fueron mujeres y 34,9% varones. El peso preoperatorio promedio fue 103,17 13,9 Kg y el IMC fue 38,564,5 Kg/m2. El porcentaje de la prdida del exceso de peso (PSP) en el primer ao fue de 65% y de 59% al tercer ao, en 0,8% de los pacientes fue necesaria la conversin por sangrado, las complicaciones post operatorias fueron 25%  dilatacin del reservorio, 3,7% deslizamiento anterior, 2,7% erosiones y 3,7% reflujo. Conclusiones: Aunque los resultados a mediano plazo no son ideales, an se debera considerar a la BGAL una alternativa para el manejo quirrgico de la obesidad, siempre acompaada por seguimiento de un equipo multidisciplinario, medidas dietticas, ejercicio y orientacin psicolgica.

Palabras clave: Ciruga obesidad, baritrico, obesidad, laparoscopa.

Introduccin

 La Anilla Ajustable laparoscpica (AAL) es una opcin quirrgica de tipo restrictiva para el tratamiento de la obesidad mrbida, que es definida como el ndice de Masa Corporal (IMC) > 40 > 35 con comorbilidades asociadas a la obesidad, tales como hipertensin, cardiomiopata hipertrfica, hiperlipidemia, varios tipos de cncer, colelitiasis, apnea del sueo, hiperventilacin, artritis degenerativa y  alteraciones psicolgicas1.

 
Tito Gr
geda Soto MD FACS

Cirujano General-Laparoscopia

Jefe Departamento de Ciruga Hospital Elizabeth Seton

Av. Blanco Galindo Km.5

Cochabamba BOLIVIA. Cachogs29@yahoo.es


La obesidad mrbida es un  problema de magnitud, en el mundo entero la incidencia se ha incrementado y existen cerca de 300 millones de nuevos obesos, en Estados Unidos cerca de 6 millones de personas tienen un IMC > 40 y otros 10 millones tienen un IMC > 35 con comorbilidades asociadas2,3. En Bolivia la incidencia de obesidad incrementa progresivamente, encontrndose  en el 2,1% de la poblacin4.

Actualmente el tratamiento quirrgico restrictivo es una opcin para estos pacientes en busca de una prdida de peso a largo plazo, ya que el tratamiento no quirrgico basado solo en dietas de bajas caloras, no ha demostrado xito en este aspecto, ni tampoco en la correccin de las comorbilidades5,6.

En 1993 se introdujo la AAL con las ventajas de ser mnimamente invasiva, ajustable y que permite prdida de peso gradual en el paciente7. Los resultados precoces de esta tcnica, fueron excelentes, con baja morbilidad, sin mortalidad y una adecuada prdida de peso1,8,9. El estudio multicentrico de Buchwald et al10  informa de PSP del 61.% del PSP del 61.% de los pacientes, a cargo de un equipo interactivo despus de 9 aos de banda gstrica, O Brien et al11 en una revisin sistemtica reporta perdidas del exceso de peso del 55% a los 5 aos, 51.0% y 59.3% respectivamente a los 7 y 8 aos.

El objetivo de este estudio es determinar cules son los resultados y complicaciones que se presentan cuando se aplica la AAL, en pacientes con SP y/o con comorbilidades asociadas a la obesidad.

Pacientes y Mtodos

El presente estudio es cuasi experimental, prospectivo y longitudinal. Fue realizado previa autorizacin del Comit de tica y Educacin Mdica Continua del Hospital Elizabeth Seton y la Clnica San Pedro de Cochabamba, Bolivia.

La muestra fue representada por 126 pacientes, cuyos criterios de inclusin fueron el IMC > a 40 o > 35 con comorbilidades asociadas a la obesidad, como diabetes, hiperlipidemia o hipertensin arterial. En el preoperatorio, los pacientes fueron evaluados por un equipo multidisciplinario, realizndose un anlisis completo de laboratorio, radiologa, ecografa abdominal, endoscopia digestiva alta, evaluacin psicolgica, metablica, endocrinolgica, nutricional y cardiolgica.

Se tomaron en cuenta de la historia clnica, datos demogrficos, comorbilidades asociadas a obesidad, peso e IMC pre y post operatorio, complicaciones intraoperatorias y post operatorias.

En cuanto a la tcnica quirrgica, todos los pacientes recibieron anestesia general, tres dosis de antibitico profilctico (cefalosporina de primera generacin)  y una dosis diaria de heparina de bajo peso molecular. En los pacientes se colocaron en forma indistinta la AAL Lap-band 9,75 o  VG (Allergan, Santa Brbara,CA) o Swedish adjustable gastric band (SAGB; Optech Medical), mediante la tcnica de la Pars Flacida7,8 todas ellas por va laparoscpica. Las primeras calibraciones se realizaron bajo control radioscpico con ingesta de bario y posteriormente fueron realizadas en el consultorio de acuerdo a las manifestaciones subjetivas de los pacientes, como sensacin de hambre y aumento de la capacidad de ingesta.

En el seguimiento postoperatorio, se toma como muestra a 108 pacientes (85,7 %), perdindose 18 (14,3 %) al utilizarse el punto de corte a los 24 meses.

Se realiz seguimiento a los pacientes, en una media de 24 meses, con un mnimo de 12 y un mximo de 36. Se valor  en consultorio externo a las semanas 1, 2 y 6, posteriormente cada mes durante el primer ao y finalmente tres veces al ao, durante el segundo y tercer ao. Los datos obtenidos durante el seguimiento fueron  peso corporal, presin arterial, sntomas relacionados con el uso de la AAL, complicaciones post operatorias, comorbilidades y mediciones de laboratorio (hemograma, glicemia, urea creatinina, transaminasas, colesterol total, triglicridos de alta y baja densidad, protena y albmina).

El anlisis estadstico fue realizado con el programa SPSS versin 17, se determin la media, desviacin standard y t-Student.

Resultados

De los 126 pacientes, 65.1% (n=82) fueron mujeres y 34.9% (n= 44) fueron varones. El peso preoperatorio promedio fue de 103.17 13.9 Kg y el IMC inicial promedio fue 38.564,5.

Durante el acto quirrgico en el 0.8% de los pacientes (n=1) fue necesaria la conversin debida a complicacin intraoperatoria de sangrado, al realizar el tnel retro gstrico; por tanto una vez controlado el sangrado, se coloc la banda  por laparotoma.

El PSP en el primer ao fue de 65% (n=126) y de 59% (n=71) al tercer ao. En el Cuadro 2, se observa la prdida de peso y el IMC en el seguimiento post operatorio.La relacin mujer varn es de 2  a 1. El cuadro 3, muestra la comparacin segn sexos de medicin peso en el seguimiento post operatorio.

En este grupo de estudio las comorbilidades ms frecuentes vistas fueron la Diabetes Mellitus tipo 2, (DM2) hipertensin arterial e hiperlipidemia. El cuadro 4, muestra el seguimiento de las comorbilidades asociadas a la obesidad.

Las complicaciones post operatorias se clasificaron en mayores, cuando necesitaron  re intervencin y en menores, cuando no la requirieron. Durante el seguimiento a mediano plazo 25% de los pacientes (n=27) presentaron dilatacin del reservorio gstrico que se manej con disminucin de la presin del manguito de la banda y medidas dietticas, 3.5% (n=4) de los casos  presentaron reflujo, 2.7% (n=3) presentaron erosiones, 3,7% (n=4) presentaron deslizamiento anterior que se resolvi por laparoscopia, reubicando la banda en 3 casos y retirndola por presentar gran proceso inflamatorio infeccioso local en 1 caso; la media entre la primera operacin y la re intervencin fue de 15 meses, con rangos de 8 a 21 meses.

En cuanto a los sntomas relacionados con el uso de la BGAL, menos de 1% de los pacientes presentaron disfagia y el 12% present vmitos.

 Discusin

 La obesidad se ha incrementado exponencialmente en todo el mundo en las ultimas dcadas12,13. Esto conlleva a un aumento de la morbilidad y disminucin de la expectativa de vida. El tratamiento conservador de la obesidad solo con dietas, ejercicio, medicacin; generalmente funciona solo en el 5 al 10% de los pacientes y de estos el 90% regana el peso dentro de los siguientes 3 a 5 aos14

La ciruga bariatrica ha demostrado ser efectiva y ha logrado mantener perdidas de peso adecuadas15,16,17, reduciendo la morbilidad y mortalidad relacionada con la obesidad18,19  Idealmente la ciruga bariatrica debe ser de bajo riesgo, condicionar perdidas de peso prolongadas, mayor al 50% de PSP en por lo menos el 80% de los pacientes por ms de 5 aos, con una buena calidad de vida, ndices bajos de re operacin y que pueda ser reversible y reproducible20,21. La AAL se ha introducido hace ms de 17 aos, los resultados precoces fueron excelentes y muy promisorios1,20,21

El PSP en pacientes sometidos a AAL vara segn los diversos autores desde 49,4%22 a los 34 meses, 55% a los 5 aos, 51% a los 7 aos, 59.3% a los 8 aos23 hasta 61.8%24 despus de 9 aos. Es as, que comparando el PSP obtenido en este trabajo con resultados internacionales22, estos son similares, excepto que el PSP a los 36 meses es ligeramente mayor.

Es importante mencionar que la magnitud de prdida de exceso de peso es muy baja entre los 24 a 36 meses (ver Cuadro 2), esta situacin debe ser informada al paciente desde el preoperatorio, para que siga rigurosamente las recomendaciones dietticas y su rutina de ejercicios, desde el principio. En cuanto a la relacin varn mujer, ambos grupos disminuyeron progresivamente su peso con el paso de los meses, sin diferencias significativas entre uno y otro (ver Cuadro 3), por lo que la AAL es un procedimiento favorable para ambos.

Las comorbilidades disminuyeron significativamente a los 12 meses de seguimiento, sin embargo incrementaron al llegar los 36 meses (ver cuadro 4). Este resultado indica la importancia de manejar al paciente con un equipo multidisciplinario, que controle de cerca estas condiciones patolgicas y que plantee medidas teraputicas coadyuvantes, con el objetivo de evitar la progresin de las comorbilidades.

 En el 33,1 % de los pacientes, se presenta al menos una complicacin post operatoria a mediano plazo, las ms comunes son la dilatacin del reservorio con rangos que van del 6,3% hasta 21%, erosiones 9,5%, deslizamiento 20,5% y problemas con el puerto en el 7.6%25. La frecuencia y porcentaje de las complicaciones post operatorias en este trabajo es menor, a excepcin de la dilatacin del reservorio, que es ligeramente mayor. Estas complicaciones pueden resolverse por va laparoscpica y los detalles tcnicos en relacin a la colocacin de la banda y la experiencia del equipo quirrgico son factores determinantes en el porcentaje y frecuencia de las complicaciones.

 En conclusin, a pesar de que las expectativas de resultados a mediano plazo para pacientes con exceso de peso corporal y/o con comorbilidades asociadas a la obesidad sometidos a procedimiento de AAL, no son las ideales y que las complicaciones post operatorias se presenten en un tercio de los pacientes, an se debiera considerar como una alternativa para el manejo quirrgico de la obesidad, siempre y cuando se realice un seguimiento riguroso de los pacientes, a cargo de un equipo multidisciplinario y que principalmente sea complementado con medidas dietticas apropiadas, ejercicio y orientacin psicolgica.  

Conflicto de intereses: El autor principal es jefe del Departamento de Ciruga Hospital Elizabeth Seton, donde se realiz el estudio

 
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