1.2.4e congresocanarias

13 Congreso Nacional de SECO

Las Palmas de Gran Canaria

COMUNICACIONES ORALES

O-01. CIRUGA BARITRICA: TCNICAS UTILIZADAS Y CONTROLES BIOQUMICOS POSTOPERATORIOS

Silvestre Teruel, Vicente; Ruano Gil, Mario; Marco Mur, ngel; Garca-Blanch, Gonzalo.

Hospital Universitario de Mstoles, Mstoles

Introduccin: Todos los procedimientos de ciruga baritrica utilizados en la actualidad para el tratamiento de la obesidad mrbida (OM), pertenecen a dos grandes grupos: tcnicas restrictivas, que disminuyen la capacidad de ingestin o aquellas  que combinan la restriccin con una mala absorcin mediante reduccin del estomago, alterando el recorrido intestinal. Entre las restrictivas destacan la banda gstrica ajustable y la gastrectoma en manga o sleeve gstrico. La ms representativa de las segundas lo constituye el bypass gstrico. Se utilice uno u otro mtodo, se han descrito secuelas nutricionales tras su realizacin. Los objetivos de nuestro estudio son. 1) valorar pre y post ciruga estas secuelas pacientes OM; 2) diferencias encontradas entre ambos procedimientos y 3) su evolucin a medio (solo para la manga) y largo plazo. Mtodos: Anlisis retrospectivo de 350 pacientes (276 mujeres y 74 hombres OM operados en nuestro Hospital (240 por bypass gstrico de Capella, 60 por Gastroplastia, 10 por derivacin biliopancretica de Scopinaro y 40 por  manga gstrica). La edad  media fue de 38,6 aos (16 – 62). Previo a ciruga y con tiempo de seguimiento de 6, 24, 60 y 120 meses se recogen medidas antropomtricas, y niveles plasmticos  de nutrientes (micro y macro). Resultados: Previo a ciruga, encontramos que los valores de la media (SD) de las medidas antropomtricas de los pacientes intervenidos por uno otro procedimiento resultaron similares: IMC = 46,4 (6,5) vs 46,8 (6,8), CC = 119,6 (18,4) vs 120,3 (19,0). No se detectan antes de la intervencin quirrgica deficiencias nutricionales de macro nutrientes en ambos grupos de pacientes. Sin embargo, encontramos antes de la ciruga dficit de micronutrientes,  que en el caso de tcnicas restrictivas  ms mal absortivas aumentan o disminuyen tras  realizacin. En los pacientes intervenidos solo por tcnicas restrictivas estas variaciones no se manifiestan. En la tabla nmero 1 se muestran los resultados obtenidos en la valoracin de micronutrientes antes y  6 meses despus de la intervencin.  Conclusiones: Los resultados obtenidos muestran que los procedimientos restrictivos parecen originar menos alteraciones que aquellos que combinan restriccin con mala absorcin; sin embargo se necesitan ms estudios analticos y durante mayor tiempo de seguimiento que confirmen estos datos. Se utilice uno u otro procedimiento, los controles bioqumicos postoperatorios a realizar consisten en: valorar la disminucin de los niveles plasmticos de los parmetros que definen el sndrome metablico y estudiar las variaciones del estado nutricional al menos a los 6, 24, 60 y 120 meses despus de  realizada la intervencin.

O-02. SON TODAS LAS CIRUGAS BARITRICAS IGUALES? ESTUDIO DE COHORTES RETROSPECTIVO EN PACIENTES CON IMC ENTRE 45 y 55 Kg/m2

Garca Ruiz De Gordejuela, Amador; Pujol Gebelli, Jordi; Casajoana Bada, Anna; Fernndez Alsina, Enric; Secanella Medayo, Lluis; Masdevall Noguera, Carles. Hospital Universitari de Bellvitge, LHospitalet de Llobregat

Introduccin. La indicacin de la tcnica quirrgica ms adecuada siempre ha sido un punto conflictivo en la ciruga baritrica. Asumiendo que el ndice de masa corporal (IMC) inicial es uno de los factores ms importantes para escoger la tcnica, existen franjas en las que varias opciones pueden ser vlidas. El objetivo de este estudio es comparar de forma retrospectiva el bypass gstrico (BPG), cruce duodenal (CD) y gastrectoma vertical (GV) en pacientes con IMC de entre 45 y 55kg/m2. Material y Mtodos. Estudio de cohortes retrospectivo de pacientes intervenidos entre 2007 y 2009. Se incluyen pacientes con IMC inicial entre 45 y 55lg/m2, seleccionados aleatoriamente de tres cohortes en funcin de la ciruga realizada: BPG, CD y GV. Todos los pacientes tienen un mnimo de 12 meses de seguimiento. Se estudian variables de evolucin ponderal. Se realiza estudio descriptivo y comparativo entre los tres grupos. Resultados. Se incluye un total de 63 pacientes, 32 BPG, 16 CD y 15 GT. Las tres cohortes son comparables en edad, sexo, peso e IMC inicial. El IMC inicial medio es de 49.34, 50.75 y 50.87 respectivamente. Existen diferencias significativas entre los 3 grupos en el IMC a los 12 meses: 30.27, 29.44 y 36 respectivamente (p=0.042) y a los 24 meses: 29.33, 28.33 y 38.67 (p=0.015). Estudiando el PSP a los 12 meses la diferencia no es significativa (73.71%, 76.71% y 55.87%, p=0,055), pero s a los 24 (75.48%, 81.10% y 42.72%, p=0.023). No existen diferencias entre el BPG y el CD hasta 2 aos de seguimiento, pero s entre estos 2 grupos y la GV.  Conclusiones. Aunque el nmero de pacientes analizado es pequeo y el seguimiento no es a largo plazo, se puede observar que en este grupo de pacientes las tcnicas de eleccin deberan ser el BPG o el CD. Los peores resultados de la GT deben hacer considerar su indicacin como tcnica nica en este rango de IMC.

O-03. RESULTADOS DE LA CIRUGA BARITRICA EN 2 TIEMPOS EN PACIENTES SPER Y SPER-SPER OBESOS MRBIDOS.

Fernandez Alsina, Enric; Garcia Ruiz de Gordejuela, Amador; Pujol Gebelli, Jordi; Casajoana Bada, Anna; Secanella Medayo, Lluis; Masdevall Noguera, Carles. Hospital Universitari de Bellvitge, LHospitalet de Llobregat

Introduccin: El abordaje en dos tiempos para el tratamiento quirrgico de la sper-obesidad se plantea como una estrategia para reducir la morbimortalidad de los procedimientos baritricos en pacientes de alto riesgo. Todava hay pocas series publicadas al respecto. Objetivo: Describir el estado actual de la evolucin ponderal en nuestra serie de sper obesos y sper-sper obesos (IMC>50) intervenidos en dos tiempos. Material: Estudio descriptivo de la serie de pacientes con IMC mayor a 50kg/m2 que han sido intervenidos en 2 tiempos. Se estudian variables de prdida ponderal y morbilidad de las tcnicas. Resultados: Se han intervenido un total de 82 pacientes con IMC>50 para abordaje en 2 tiempos (56,6% del total de las Gastrectomas verticales). Se ha completado la segunda ciruga en 16 casos (19,51%). En todos los casos se realiz cruce duodenal, el tiempo entre la primera y la segunda ciruga fue de 2,84 aos (rango 1 a 5 aos). El IMC en el momento de la primera ciruga fue de 57,65 (50-73) y el de la segunda de 39,41 (34 a 46). En todos los casos se indica la segunda ciruga cuando los pacientes inician la re ganancia ponderal. La PSP a los 3, 6 y 12 meses tras la ciruga fue de 52,11%, 62,62% y 78,63% tras la vertical y de 46,15, 51,35% y 62,16% tras el cruce duodenal. Las prdidas ponderales siguen lneas paralelas durante el primer ao. Tras un ao de seguimiento despus del cruce duodenal, ms del 60% de los pacientes tienen IMC inferior a 35. No ha habido morbilidad tras el primer tiempo. En el segundo tiempo la morbilidad ha sido en 2 pacientes (16,16%). No ha habido ni fstulas ni mortalidad en ningn caso. Conclusiones: La prdida ponderal tras la primera y la segunda ciruga sigue una evolucin favorable dentro de los estndares aplicables a cada tcnica. La morbilidad es baja, no se ha registrado morbilidad mayor y no ha habido mortalidad. Segn estos resultados preliminares, el abordaje en 2 tiempo debera ser considerado en estos pacientes de elevado riesgo quirrgico.

 O-04. ANLISIS PSICOLGICO Y EVOLUCIN EN PACIENTES INTERVENIDOS DE GVL Y APOYO POSTOPERATORIO MULTIDISCIPLINAR.    

Melero Puche, Yolanda; Amador Mart, Lydia; Ferrer Valls, Jose Vicente; Sanahuja Santaf, ngel .

Clnica Obesitas - Hospital 9 de Octubre, Valencia

Objetivos: Analizar y comparar el estado psicolgico pre y postoperatorio (12 meses) de un grupo de 36 pacientes obesos mrbidos, intervenidos de Gastrectoma Vertical (GV) y seguimiento multidisciplinar. Mtodo y pacientes: Los pacientes cumplimentan los test psicolgicos antes y 12 meses despus de la intervencin. Utilizamos los Test de, Bulimia de Edimburgo,  Body shape cuestionaire, Cuestionario de salud SF-36, ndice de Calidad de Vida QLI-SP, Inventario de Trastornos de la Ingesta EDI-1. Los pacientes reciben apoyo postoperatorio individualizado, mdico, nutricional y psicolgico.  Resultados: Por un lado, respecto a las variables relacionadas con TCA, resaltamos que un 64 % de los pacientes presentaban alta preocupacin corporal, mientras que a los 12 meses este porcentaje disminuye al 25%. Un 25% con gravedad alimentaria inicial, desapareciendo todos los casos al ao de intervencin. Un 50% presentaban sintomatologa alimentaria de importancia, descendiendo a un 8% a los 12 meses. Respecto a la calidad de vida, un 67% de los pacientes referan un gran empeoramiento de la salud, mientras que a los 12 meses este porcentaje es del 19%.El 42% presentaban inicialmente una merma de la vitalidad, y trascurrido un ao, esto suceda al 17%. Por ltimo, destacamos que inicialmente el 28% manifestaban una gran limitacin de la funcin fsica, desapareciendo dichas limitaciones, en todos los casos, a los 12 meses de la intervencin. Conclusiones: Los datos iniciales indican una alta prevalencia de sintomatologa alimentaria e insatisfaccin corporal y una importante afectacin de la calidad de vida (principalmente vitalidad y empeoramiento de la salud).  Sin embargo, a los 12 meses, podemos afirmar que existe una considerable mejora psicolgica del estado psicolgico de los pacientes obesos mrbidos intervenidos de GV, seguido de un adecuado apoyo psicolgico y nutricional postoperatorios, Destacan los cambios de la sintomatologa bulmica y otros aspectos psicolgicos relacionados con el TCA y de la calidad de vida percibida.

O-05. ALIMENTACIN CONSCIENTE Y DISFRUTE, EN PACIENTES INTERVENIDOS DE CIRUGA BARITRICA

Melero Puche, Yolanda  (1); Amador Mart, Lydia (2); Ferrer Valls, Jos Vicente  (2); Sanahuja Santaf, ngel (2).

(1)  Clnica Obsitas S.L.U - Hospital 9 de octubre, Valencia, (2)  Clnica Obsitas S.L.U - Hospital 9 de Octubre, Valencia.

Objetivos: Presentar una tcnica efectiva para conseguir que los pacientes intervenidos de ciruga baritrica, adapten su estilo de ingesta a los requerimientos del postoperatorio y de la propia tcnica quirrgica. La finalidad es que ingieran de manera lenta, disfrutando y dando un espacio apropiado a su alimentacin diaria, de manera que se eviten atascos, dispepsias, reflujo o vmitos, como sntomas ms frecuentes. Mtodo y pacientes: Nuestro mtodo consiste en conseguir un cambio de actitud de la persona frente a la comida. Para ello, nos apoyamos en tcnicas de “Rol Playing”, “Mindfullness”, “Modificaciones conductuales” (postura corporal, pequeos bocados, relajacin, respiracin completa…). Cada paciente requiere una intervencin diferente e individualizada, siendo dicha tcnica adecuada a todos los pacientes que ingieran rpidamente, especialmente para pacientes que: comen compulsivamente, tienen dificultad para sentirse llenos, experimenten molestias (dolor, vmito, gran sensacin de llenado), tienen gran necesidad de disfrute, ha sido intervenidos de Banda Gstrica Ajustable… Resultados: Los pacientes que han realizado a cabo de forma exitosa dicha metodologa, han referido: Disminucin de los problemas gstricos. Menor compulsin hacia la comida, Mayor conciencia de saciedad y sensacin de llenado. Satisfaccin con pequeas cantidades. Mejor control de la cantidad de alimento ingerido. Prevencin de picoteo. Mayor calidad de vida en cuanto a la relacin emocional con los alimentos. Conclusiones: La metodologa de trabajo utilizada puede ser de gran utilidad para el abordaje teraputico de muchos de los problemas que nuestros pacientes pueden experimentar tras el postoperatorio. Ya que ayuda a que stos se adapten mejor a su nuevo cambio de vida y alimentacin, experimentando mayor satisfaccin y control de su ingesta. Por todo ello, consideramos importante su aplicacin en los diferentes equipos multidisciplinares que realizan un seguimiento al paciente intervenido de ciruga baritrica, y en general a pacientes que ingieren compulsivamente y desean cambiar dicho hbito.

O-06. UTILIDAD DE LA GASTROSCOPIA PREOPERATORIA EN CIRUGIA BARITRICA

Martinez De Aragn Remires De Esparza, Gabriel; Martinez Blzquez, Cndido; Vitores, Jose Maria ; Sierra Esteban, Valentn ; Valencia Cortejoso, Juan; Serrano Fernandez, Blanca ; Barrutia Leonardo, Jon ; Balsera Rodriguez, Francisco Javier; Martinez De Pison Pretinera, Concepcion.

Hospital Txagorritu, Vitoria

La gastroscopia es una prueba preoperatoria rutinaria incluida en la gua de ciruga baritrica de nuestro hospital. Para valorar la rentabilidad de esta prueba, estudiamos ltimos 300 pacientes consecutivos a los que se les ha realizado el estudio preoperatorio de ciruga baritrica (260 mujeres y 40 hombres) entre 2005 y 2010. El  IMC comprendido entre 37.5 y 73.25. El 89% presentan co-morbilidades. A todos los pacientes se les ha realizado biopsia de antro gstrico.  158 pacientes presentan gastritis crnica, 70 hernia de hiato, 12 duodenitis, 1 displasia moderada, 6 metaplasia intestinal y en 76 fue normal. 75 pacientes con gastritis tienen Helicobacter pylori positivo.  Los  hallazgos han condicionado la tcnica quirrgica. Al paciente con displasia moderada se modifico la tcnica del bypass estndar practicando la reseccin del estmago excluido y a los pacientes con metaplasia intestinal se les realiz una gastrectoma tubular, tcnica que nos permitir realizar controles endoscpicos. Los hallazgos obtenidos justifican la realizacin de gastroscopia sistemtica en todos los pacientes candidatos a ciruga baritrica, con el objetivo de poder elegir el mejor y ms seguro procedimiento quirrgico.

O-07. EFICACIA DEL BALON INTRAGSTRICO EN OBESIDAD MODERADA: TASA DE FRACASOS Y EVOLUCION A LOS 24 MESES

Sanahuja Santaf, Angel; Ferrer Valls, Jose Vicente; Amador Mart, Lydia; Melero Puche, Yolanda; Sempere Sanchis, Javier. Clnica Obesitas - Hospital 9 de Octubre, Valencia

Introduccin y objetivos: 1-Evaluar los resultados del Baln Intragstrico (BIG) asociado a terapia de cambio de hbitos dietticos, psicolgicos y de estilo de vida. 2- Evaluar la evolucin del peso en los pacientes que perdieron ms del 25% del su sobrepeso (%SPP>25%). Metodologa: Estudio realizado sobre 104 pacientes, IMC medio de 37 (r: 27.6-56,18). Implantacin de BIG (BioEnterics Intragastric Balloon) mediante gastroscopia son sedacin en la sala de endoscopias. Intervencin psicolgica y diettica, individual y grupal durante 6 meses. Seguimiento tras la retirada  a los 12 meses, 18 meses y 24 meses iniciado el tratamiento. Resultados: Complicaciones: 4 retiradas durante las primeras semanas por intolerancia. 1 retirada la 2 semana por alergia. 7 retiradas a partir del 5 mes por retencin de restos vegetales y gastritis. Conclusiones: Tras la retirada del BIG, el resultado ha sido satisfactorio en el 74% de los casos, mientras que un 26% de pacientes han fracasado (disminucin de un 11% del sobrepeso). Los pacientes con una prdida de peso adecuada, mantienen en un 37% dicha prdida a los dos aos. Se observa que los pacientes que inicialmente cambiaron sus hbitos dietticos, emocionales-conductuales con los alimentos y de estilo de vida, mantienen mas fcilmente la prdida de peso. El tratamiento con BIG, puede permitir a un grupo de pacientes, difcil de preestablecer, a controlar su obesidad severa y evitar una operacin de obesidad.

O-08. GVL ROBTICO. UN ENFOQUE INCIAL PARA PASAR AL BY-PASS GSTRICO.

Fort, Jose Manuel; Vilallonga, Ramon; Gonzalez, Oscar; Armengol, Manel. Hospital Vall dHebrn, Barcelona

Objetivo y tcnica de estudio. Las nuevas tcnicas como la Gastrectoma Vertical Laparoscpica (GVL) ahora se utilizan para el tratamiento de la obesidad mrbida. En la actualidad existe suficiente experiencia con LSG en nuestro grupo y tenamos la posibilidad de iniciar gastrectoma en manga robtica. La aplicacin de tcnicas de robtica se ha realizado en intervenciones baritricas como el bypass gstrico o la  banda gstrica, y ms recientemente (agosto de 2010) para LSG. Presentamos aqu nuestra experiencia inicial con LSG a cabo con el uso del sistema quirrgico Da Vinci, como paso previo al bypass gstrico robtico. Descripcin del Mtodo. 23 pacientes consecutivos sometidos a GVL con el uso del sistema quirrgico Da Vinci por el mismo equipo quirrgico. Las tcnicas quirrgicas han seguido los principios de la GVL estndar. Se utilizaron tres trocares de 12 mm. estndar y un trocar de 8 mm. de Da Vinci para realizar esta tcnica novedosa. El 8 mm. puertos robticos metlicos fueron insertados a travs de la norma, desechables de 12 mm de trocares. Preparacin del estmago fue realizada por el cirujano de la consola y su divisin con la grapadoras por el cirujano-paciente lado. Hemos completado una gastrectoma en manga en 2 o 5 cm del ploro con un buga 36F y grapado. Usamos un refuerzo completo de Prolene. Tambin Seamguard fue utilizado como refuerzos. Resultados. Veintitrs pacientes (5 hombres y 18 mujeres) con una edad media de 44,4 aos (17-63) y un IMC de 48 fueron operados por el robot. La media total de tiempo de operacin (incluyendo el tiempo de acoplamiento) fue 104,1 15,3 min. Significa el tiempo de preparacin fue de 35 minutos y el tiempo medio de conexin fue de 6 min. No hubo conversiones. Completa robtica sutura Prolene para el refuerzo se realiz en 14 pacientes. Tambin Seamguard fue utilizado como refuerzo en 7 pacientes. Morbilidad peri operatoria y la mortalidad fue cero. El tiempo medio para la descarga fue 4,16 das. Tuvimos una conversin a laparoscopia de bypass gstrico despus de un mes a causa de una complicacin rara de estmago en espiral. El MC medio a los 3 meses fue de 35,8 25,6%. El procedimiento se puede completar con un solo ayudante y con cuatro trocares en lugar de las cinco de LSG. Se ha realizado ya el primer bypass gstrico metablico totalmente robtico. Conclusiones. La GVL robtica es un mtodo factible y seguro. En manos experimentadas laparoscpica es todava una tcnica eficaz para el tratamiento quirrgico de la obesidad mrbida. No hay tiempo de funcionamiento adicional para el procedimiento. La aplicacin de la robtica a este tipo de ciruga puede tener ventajas menos evidentes. Sin embargo, a nuestro entender algunos grupos utilizan el sistema Da Vinci en el mundo y nuestro Grupo ha considerado como una oportunidad y un primer acercamiento antes de participar en robtica de Bypass gstrico.

O-09. UTILIDAD DE LA GASTROSCOPIA PREOPERATORIA EN CIRUGIA BARITRICA

Martnez  De Aragn Remires De Esparza, Gabriel; Martinez Blzquez, Cndido; Vitores, Jose Maria ; Sierra Esteban, Valentn ; Valencia Cortejoso, Juan; Serrano Fernandez, Blanca ; Barrutia Leonardo, Jon ; Balsera Rodriguez, Francisco Javier; Martinez De Pison Pretinera, Concepcion.

Hospital Txagorritu, Vitoria

La gastroscopia es una prueba preoperatoria rutinaria incluida en la gua de ciruga baritrica de nuestro hospital. Para valorar la rentabilidad de esta prueba, estudiamos ltimos 300 pacientes consecutivos a los que se les ha realizado el estudio preoperatorio de ciruga baritrica (260 mujeres y 40 hombres) entre 2005 y 2010. El  IMC comprendido entre 37.5 y 73.25. El 89% presentan co-morbilidades. A todos los pacientes se les ha realizado biopsia de antro gstrico.  158 pacientes presentan gastritis crnica, 70 hernia de hiato, 12 duodenitis, 1 displasia moderada, 6 metaplasia intestinal y en 76 fue normal. 75 pacientes con gastritis tienen Helicobacter pylori positivo.  Los  hallazgos han condicionado la tcnica quirrgica. Al paciente con displasia moderada se modifico la tcnica del bypass estndar practicando la reseccin del estmago excluido y a los pacientes con metaplasia intestinal se les realiz una gastrectoma tubular, tcnica que nos permitir realizar controles endoscpicos. Los hallazgos obtenidos justifican la realizacin de gastroscopia sistemtica en todos los pacientes candidatos a ciruga baritrica, con el objetivo de poder elegir el mejor y ms seguro procedimiento quirrgico.

O-10. EFICACIA DEL BALON INTRAGSTRICO EN OBESIDAD MODERADA: TASA DE FRACASOS Y EVOLUCION A LOS 24 MESES

Sanahuja Santaf, Angel; Ferrer Valls, Jose Vicente; Amador Mart, Lydia; Melero Puche, Yolanda; Sempere Sanchis, Javier. Clnica Obesitas - Hospital 9 de Octubre, Valencia

Introduccin y objetivos: 1-Evaluar los resultados del Baln Intragstrico (BIG) asociado a terapia de cambio de hbitos dietticos, psicolgicos y de estilo de vida. 2- Evaluar la evolucin del peso en los pacientes que perdieron ms del 25% del su sobrepeso (%SPP>25%). Metodologa: Estudio realizado sobre 104 pacientes, IMC medio de 37 (r: 27.6-56,18). Implantacin de BIG (BioEnterics Intragastric Balloon) mediante gastroscopia son sedacin en la sala de endoscopias. Intervencin psicolgica y diettica, individual y grupal durante 6 meses. Seguimiento tras la retirada  a los 12 meses, 18 meses y 24 meses iniciado el tratamiento. Resultados: Complicaciones: 4 retiradas durante las primeras semanas por intolerancia. 1 retirada la 2 semana por alergia. 7 retiradas a partir del 5 mes por retencin de restos vegetales y gastritis. Conclusiones: Tras la retirada del BIG, el resultado ha sido satisfactorio en el 74% de los casos, mientras que un 26% de pacientes han fracasado (disminucin de un 11% del sobrepeso). Los pacientes con una prdida de peso adecuada, mantienen en un 37% dicha prdida a los dos aos. Se observa que los pacientes que inicialmente cambiaron sus hbitos dietticos, emocionales-conductuales con los alimentos y de estilo de vida, mantienen mas fcilmente la prdida de peso. El tratamiento con BIG, puede permitir a un grupo de pacientes, difcil de preestablecer, a controlar su obesidad severa y evitar una operacin de obesidad.

O-11. GVL ROBTICO. UN ENFOQUE INCIAL PARA PASAR AL BY-PASS GSTRICO.

Fort, Jose Manuel; Vilallonga, Ramon; Gonzalez, Oscar; Armengol, Manel. Hospital Vall dHebrn, Barcelona

Objetivo y tcnica de estudio. Las nuevas tcnicas como la Gastrectoma Vertical Laparoscpica (GVL) ahora se utilizan para el tratamiento de la obesidad mrbida. En la actualidad existe suficiente experiencia con LSG en nuestro grupo y tenamos la posibilidad de iniciar gastrectoma en manga robtica. La aplicacin de tcnicas de robtica se ha realizado en intervenciones baritricas como el bypass gstrico o la  banda gstrica, y ms recientemente (agosto de 2010) para LSG. Presentamos aqu nuestra experiencia inicial con LSG a cabo con el uso del sistema quirrgico Da Vinci, como paso previo al bypass gstrico robtico. Descripcin del Mtodo. 23 pacientes consecutivos sometidos a GVL con el uso del sistema quirrgico Da Vinci por el mismo equipo quirrgico. Las tcnicas quirrgicas han seguido los principios de la GVL estndar. Se utilizaron tres trocares de 12 mm. estndar y un trocar de 8 mm. de Da Vinci para realizar esta tcnica novedosa. El 8 mm. puertos robticos metlicos fueron insertados a travs de la norma, desechables de 12 mm de trocares. Preparacin del estmago fue realizada por el cirujano de la consola y su divisin con la grapadoras por el cirujano-paciente lado. Hemos completado una gastrectoma en manga en 2 o 5 cm del ploro con un buga 36F y grapado. Usamos un refuerzo completo de Prolene. Tambin Seamguard fue utilizado como refuerzos. Resultados. Veintitrs pacientes (5 hombres y 18 mujeres) con una edad media de 44,4 aos (17-63) y un IMC de 48 fueron operados por el robot. La media total de tiempo de operacin (incluyendo el tiempo de acoplamiento) fue 104,1 15,3 min. Significa el tiempo de preparacin fue de 35 minutos y el tiempo medio de conexin fue de 6 min. No hubo conversiones. Completa robtica sutura Prolene para el refuerzo se realiz en 14 pacientes. Tambin Seamguard fue utilizado como refuerzo en 7 pacientes. Morbilidad peri operatoria y la mortalidad fue cero. El tiempo medio para la descarga fue 4,16 das. Tuvimos una conversin a laparoscopia de bypass gstrico despus de un mes a causa de una complicacin rara de estmago en espiral. El MC medio a los 3 meses fue de 35,8 25,6%. El procedimiento se puede completar con un solo ayudante y con cuatro trocares en lugar de las cinco de LSG. Se ha realizado ya el primer bypass gstrico metablico totalmente robtico. Conclusiones. La GVL robtica es un mtodo factible y seguro. En manos experimentadas laparoscpica es todava una tcnica eficaz para el tratamiento quirrgico de la obesidad mrbida. No hay tiempo de funcionamiento adicional para el procedimiento. La aplicacin de la robtica a este tipo de ciruga puede tener ventajas menos evidentes. Sin embargo, a nuestro entender algunos grupos utilizan el sistema Da Vinci en el mundo y nuestro Grupo ha considerado como una oportunidad y un primer acercamiento antes de participar en robtica de Bypass gstrico.

O-12. HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO TRAS GASTRECTOMIA TUBULAR POR LAPAROSCOPIA. ESTUDIO A 1 AO

Ferrer Valls, Jose Vicente; Sanahuja Santaf, Angel; Amador Marti, Lydia; Melero Puche, Yolanda.

Clnica Obesitas - Hospital 9 de Octubre, Valencia

Introduccin y Objetivos: La gastrectoma vertical (GV) es un procedimiento cada vez ms utilizado, en el que tericamente no se deben producir dficits de micronutrientes, debido a que es un procedimiento sin mal absorcin. Sin embargo cada vez se estn detectando ms casos de dficits de hierro, acido flico y vitamina D entre otros, sin que se haya descrito hasta la actualidad la presencia de hiperparatiroidismo secundario tras GV. Nuestro objetivo ha sido estudiar la posible existencia de hiperparatiroidismo secundario. Pacientes y mtodo: A un total de 70 pacientes intervenidos de GVL, se les ha aplicado un protocolo de deteccin de dficits de micronutrientes similar al del Bypass Gstrico, donde se han incluido estudios de Ca y PTH intacta. Los estudios se han realizado a los 3, 6 y 12 meses. Cuando se ha detectado una PTH elevada, el paciente ha sido tratado mediante 1500 mg de Calcio carbonato y 400 UI Colecalciferol, diario, seguido, adems de una mejora en la ingesta de lcteos y derivados. Resultados: Finalmente se han recogido datos de 54 pacientes operados, de los que en 13 casos se detect una PTH elevada (23%). De ellos, el 60% fueron varones y el 40% mujeres. En el estudio destaca una mayor prdida de peso en el grupo del hiperparatiroidismo secundario. Adems, en el momento del hallazgo, el IMC siempre estuvo por debajo de 34. Aunque no lo hemos podido recoger de manera cuantificable para este estudio, la encuesta nutricional de mostraba que muchos de estos pacientes ingeran una cantidad de calcio en la dieta, suficiente.  Tras 3 meses de tratamiento, se han realizado controles de PTH intacta, con resultado de normalizacin completa o casi completa de la misma. Conclusiones: La GVL, es un mtodo tericamente solo restrictivo,  aunque la experiencia demuestra que s se producen dficits de micronutrientes. Hemos observado que el hiperparatiroidismo secundario es relativamente frecuente tras GTL y debe estudiarse en todos los pacientes. Es posible que parte de la responsabilidad la tenga el dficit de vitamina D que existe de base en la poblacin general y por tanto en pacientes obesos. Es muy posible que debiera de administrarse calcio mas vitamina D, en todos la pacientes intervenidos de GTL durante todo el periodo de la prdida de peso, y hasta que se demuestre una PTH normal. Con especial atencin a las mujeres intervenidas de GTL, debera realizarse una densitometra sea cercana a la operacin y al ao o dos aos de la misma.

 

 

HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO

TRAS GVL. ESTUDIO A 1 AO.

 

 

Pacientes PTH Normal

Pacientes PTH elevada

3 Meses

42,6

46,2

6 Meses

63,9

58,7

9 Meses

72,5

96,9

12 Meses

79,2

105,6

 

O-13. La invaginacin de la lnea de grapas con sutura no-absorbible en la  GVL: Mayor prdida de peso que con sutura absorbible

Ferrer Valls, Jose Vicente; Sanahuja Santaf, Angel; Perez Folqus’, Eduardo; Saiz Siz Sapena, Nieves; Cester Ves, Diana.  Clnica Obesitas - Hospital 9 de Octubre, Valencia

Introduccin y Objetivos: Si como parece ser, el tamao del neo estmago en la GV es un aspecto crucial en su eficacia a largo plazo, y el conseguir una plastia perfectamente tubular posiblemente disminuya la frecuencia de dilataciones futuras, la sutura invaginante que utilicemos debera de ser irreabsorbibles. El objetivo del estudio es conocer si existen diferencia de prdida peso a medio plazo entre un grupo en el que se utiliza sutura reabsorbibles y otro en el que se utiliza sutura irreabsorbible. Pacientes y mtodo: Comparamos dos grupos de pacientes con una distribucin de sexo y un IMC medio inicial similar, intervenidos de GVL con dos materiales de sutura distintos. La seleccin del grupo se ha realizado de forma retrospectiva, buscando la homogeneidad de los grupos. todos fueron intervenidos por un mismo equipo quirrgico y anestsico. La GV se realiz sobre sonda de 32 Fr mediante endogia Echelon. Aadimos sobrehilado de la lnea de seccin con material reabsorbible (poligliclico) en el grupo A, y material irreabsorbible (polipropileno) en el grupo B. Se realizaba una invaginacin de la lnea de grapas, buscando perfilar la forma tubular –evitar zonas dilatables futuras-, una mayor restriccin, mantenida en el tiempo, adems de mejorar la hemostasia y reforzar la solidez inmediata. Realizamos controles de estanqueidad intraoperatorio con Azul de metileno, y con aire y suero fisiolgico. Resultados: Ver en la tabla, distribucin por sexo /edad, evolucin del IMC y %SPP en ambos grupos. El grupo B (sutura irreabsorbible), pierde ms peso de forma significativa. Ningn caso precis conversin a ciruga abierta. Ninguna re intervencin. Ninguna infeccin de herida. 1 paciente requiri UCI. Estancia media hospitalaria 2-3 das. No TVP. No TEP. No mortalidad. Ningn re ingreso hasta los 30 das post operatorios. Conclusiones:  1- Una vez ms, parecen determinantes el volumen final del estmago y el mtodo quirrgico utilizado, en los resultados a medio plazo en la GTL. 2- La invaginacin de la lnea de grapas mediante sutura continua y material irreabsorbible, mejora la eficacia teraputica de la GTL a medio plazo. Conclusiones: 1- Una vez ms, parecen determinantes el volumen final del estmago y el mtodo quirrgico utilizado, en los resultados a medio plazo en la GTL. 2- La invaginacin de la lnea de grapas mediante sutura continua y material irreabsorbible, mejora la eficacia teraputica de la GTL a medio plazo.

 

Invaginacin en la GVL

 

Grupo A

(Poligllico)

Grupo B

(polipropileno)

N

77

125

Edad

37,6

(18-58)

37,9

(19-55)

Sexo V/M

30-47

36-89

IMC Inicial

 

45,05

42,31

IMC  17 m

 

25,95

24,34

PSP 17 m

 

68,60%

79,23%

% PEIMC 17m

 

83,18%

90,77%

 

 

O-14. INTUBACIN TRAQUEAL CON FIBROBRONCOSCOPIO FLEXIBLE EN CIRUGA BARITRICA EN PACIENTE DESPIERTO

 Martinez De Arango, Gabriel; Larrabide Bilbao, Iaki; Valdovinos Garcia, Mercedes ; Martinez Blzquez, Cndido; Revilla Cmara, Montserrat; Manzanos Areta, Itsaso; Suarez Aldayturriaga, Patricia;  Palomo Mangado, Vega.

Hospital San Jos, Vitoria


Introduccin: Cuando nos planteamos la anestesia a realizar en los pacientes de ciruga baritrica, lo primero en que pensamos fue en intentar disminuir al mximo los riesgos para el paciente causndole  la menor molestia. Una de las tcnicas que pensamos fue la intubacin traqueal en paciente despierto con fibrobroncoscopio. Objetivos: El objetivo principal es el disminuir, o incluso eliminar el riesgo que existe en los pacientes obesos que van a ser intervenidos de ciruga baritrica, para una adecuada intubacin traqueal, sin que el paciente tenga problemas de mala oxigenacin durante esta maniobra. Tambin tener experiencia suficiente en otros pacientes con va area difcil, para esta intubacin. Metodologa: Los pacientes elegidos son todas las cirugas baritricas realizadas en los ltimos 10 aos en nuestro hospital, aproximadamente unas 100. En todas ellas realizamos la tcnica de intubacin en paciente despierto, semisentado, bajo sedacin, con fibrobroncoscopio flexible y visin en monitor. A todos los pacientes se les explica en la visita pre anestsica la maniobra, y el porqu la realizamos. No excluimos ninguno de los pacientes intervenidos. Ya en el quirfano, los pacientes son pre medicados con atropina y midazolam, luego se les instila lidocana en spray en la lengua y su base, y se sigue con la sedacin a base de perfusin de Remifentanilo, junto con oxigeno en cnulas nasales. Segn vamos avanzado con el fibrobroncoscopio se va instilando, a travs de un catter epidural que va por el canal de trabajo, lidocana al 2% en todas las estructuras (epiglotis, aritenoides, cuerdas y trquea), al visualizar la carina se introduce el tubo traqueal en el momento de una inspiracin profunda. Se comprueba que el tubo est en la va area con la obtencin de capnografa, y se le duerme al paciente. Tras acabar la intervencin, en el primer da de postoperatorio, se les preguntaba por el confort durante la intubacin. Resultados: Los resultados son de un 100% de lograr la intubacin, sin  producirse de saturaciones ni alteraciones hemodinmicas importantes. Las sensaciones subjetivas de los pacientes no fueron desagradables en todos ellos, salvo un paciente, que si nos relato sensacin de ahogo y nerviosismo. Lo nico que nosotros objetivamos en la maniobra fue de algn acceso de tos en casi todos los pacientes. Nos ha dado suficiente experiencia para poder afrontar otros casos de va area difcil con cierta tranquilidad. Conclusiones: La conclusin a la que llegamos es que la intubacin traqueal con fibro broncoscopio en pacientes que van a ser sometidos a ciruga baritrica es de primera eleccin, para minimizar los riesgos de dicha intubacin, sin causar ningn trauma al paciente. Todo ello realizado en manos experimentadas.

O-15. RELEVANCIA DE LA ENDOSCOPIA EN EL PREOPERATORIO DE LA OBESIDAD MRBIDA.

Zubiaga Toro, Lorea; Abad Alonso, Rafael; Ortiz Sebastin, Sergio; Enrquez Valens, Pablo. Hospital General Universitario, Alicante

Antecedentes: En los pacientes sometidos a bypass gstrico (BPG) se presenta un inconveniente: se trunca el abordaje endoscpico del remanente gstrico y el intestino anterior tras la ciruga.  Sin embargo estos tejidos permanecen en el paciente manteniendo la susceptibilidad al efecto de la secrecin  cida gstrica, a los estmulos vagales y hormonales, a las infecciones previas no detectadas del H. Pylori, al  tabaquismo, a los AINES y a otros factores que contribuyen al desarrollo de una lcera y a las complicaciones derivadas de sta (hemorragias, perforacin, etc.)  Por estas razones, algunos estudios han abogado la posibilidad de resecar el remanente gastrointestinal y eliminar as el riesgo de futuras complicaciones. No obstante somos de la opinin que un exhaustivo estudio gastroscpico en el preoperatorio de estos  pacientes  es un primer paso fundamental para descartar lesiones del tracto digestivo superior, detectar e instaurar tratamiento sobre el H. pylori y en caso de precisarlo cambiar la actitud quirrgica si las condiciones del paciente requieren controles endoscpicos en el futuro. Objetivo: demostrar la utilidad de la gastroscopia de rutina en el preoperatorio de la obesidad mrbida, as como del tratamiento erradicador del H. pylori como herramienta til en el manejo de estos pacientes, con el fin de prevenir complicaciones posteriores. Mtodos: se revisaron las historias clnicas de los primeros 145 pacientes operados de obesidad mrbida entre los aos 2007– 2010 de la Unidad de Ciruga Baritrica y metablica del HGUA, de Alicante.  A 105 pacientes se les realiz BPG, a 37  GT y a los 3 restantes: 2 Scopinaro y un alargamiento de asa en BPG previo. Resultados: de las 145 historias evaluadas, a 142 pacientes se les realiz gastroscopia y a los 3 restantes no se pudo realizar la prueba,  porque una ciruga baritrica previa lo impeda. En 45 pacientes se detect H. pylori y a todos ellos se les aplic tratamiento erradicador, comprobando la negatividad de la infeccin previa a la ciruga.  En 55 pacientes se observ alguna alteracin de la mucosa esfago-gstrica (en 2 casos de metaplasia intestinal) lo que influy en la decisin de cambiar la tcnica quirrgica elegida. Discusin: En el seguimiento de nuestros pacientes no se han evidenciado casos de complicaciones debido a lceras del remanente gastro-duodenal o en la boca anastomtica. Tampoco se detectaron otras lesiones susceptibles de malignidad. Los pacientes  que presentaban sintomatologa gstrica o duodenal (catalogada como gastritis) de forma pre quirrgica, no han vuelto a consultar por esta causa, si bien es claro que la prdida de peso les beneficia en este sentido y que a todos los pacientes en el postoperatorio se les indica un tratamiento preventivo con inhibidores de la bomba de protones.  Conclusin: La valoracin endoscpica muy aconsejable en los estudios preoperatorios de todos aquellos pacientes que van a ser sometidos a ciruga baritrica y debera tenerse en cuenta a la hora de realizar protocolos y vas clnicas en el manejo de estos pacientes. Somos de la opinin que este procedimiento es en definitiva mucho ms rentable y menos agresivo que las propuestas que de resecar el remanente gstrico en el BPG.

O-16. El embarazo despus de la ciruga baritrica: estudio comparativo entre la BGA y el BPG. 

Zubiaga Toro, Lorea (1); Facchiano, Enrico (2); Mandelbront, Laurent (2); Abad Alonso, Rafael (1); Ortiz Sebastin, Sergio  (1); Enrquez Valens, Pablo (1); Msika, Simon (2). (1) Hospital General Universitario, Alicante, (2) Louis Mourier.

Introduccin: Alrededor del 80% de los pacientes que se someten a ciruga baritrica son mujeres y la mitad de ellas en edad reproductiva. La disminucin de peso inducida por la ciruga mejora sensiblemente la fertilidad de las mujeres obesas, ya que la prdida ponderal permite a menudo restaurar el ciclo ovulatorio normal, en especial en los casos de ovario poliqustico. El objetivo de este estudio fue comparar la efectividad de la banda gstrica ajustable (BGA) y del bypass gstrico (GBP) desde un punto de vista de los parmetros obsttricos, maternos y fetales. Materiales y mtodo: Entre enero de 2004 y diciembre de 2008 se recogieron los datos de mujeres embarazadas que haban sido operadas de ciruga baritrica con estas tcnicas en el hospital Louis Mourier de Colombes. Se recogieron datos sobre edad, paridad, peso e IMC, antes y despus de la ciruga (a intervalos definidos: 1, 3, 6, 12, 18 meses). Tambin se determin el peso y el IMC en el periodo entre la ciruga y el embarazo, a la concepcin y a las dos semanas despus del parto. Se determin el peso y la ganancia ponderal segn la edad gestacional, as como complicaciones en el embarazo, tipo de parto, posicin fetal, y parmetros fetales. Resultados: Se  analizaron un total de 42 embarazos (22 BGA y 20 GBP). Los dos grupos fueron comparables en todas las variables estudiadas. No se evidenci ninguna diferencia estadstica a largo plazo en el peso y en el IMC en el momento de la concepcin o despus del embarazo. La nica diferencia encontrada entre los dos grupos fue en el IMC preoperatorio. En ambos grupos hubo que recurrir a cesrea en un porcentaje elevado. Discusin: Con este estudio se logra evidenciar que las dos tcnicas de ciruga baritrica analizadas parecen equivalentes en las mujeres obesas con deseo gestacional. No hay diferencia significativa en caso de embarazo entre los dos grupos de pacientes en trminos de parmetros obsttricos, maternales o fetales. La diferencia de IMC preoperatorio est relacionada con el hecho de que al principio de nuestra experiencia en ciruga baritrica se prefera utilizar la tcnica de BGA en las pacientes de menor peso. No se encontr ninguna diferencia estadsticamente significativa de aumento de peso durante el embarazo; probablemente a causa del tiempo medio entre la ciruga y el embarazo, superior en los dos grupos al periodo de prdida rpida de peso despus de la ciruga (29,9 meses para la BGA y 24,5 meses para el grupo GBP) . Conclusiones: Este estudio demuestra que no hay diferencias significativas en el desarrollo del embarazo en las pacientes operadas con una BGA o un GBP, si se respeta el tiempo mnimo entre la intervencin y el embarazo, correspondiente con el periodo de prdida de peso rpido.

O-17. GESTION MULTIDISCIPLINAR DEL PROCESO ASISTENCIAL CIRUGA BARITRICA.

Sanchez Ramrez, Mara; Perez Huertas, M Del Rosario; Vecin0 Buen0, Cristina; Cano Matas, M Auxiliadora; Dominguez Adame, Eduardo; Villa Diaz, Antonio; Oliva Mompean, Fernando. Hospital Universitario Virgen de la Macarena, Sevilla

Objetivos: Durante las dos ltimas dcadas, el nmero de intervenciones de ciruga de la obesidad ha crecido considerablemente. En nuestro centro se ha creado una Comisin de Evaluacin del paciente candidato a Ciruga Baritrica, que se basa en los criterios de seleccin y las recomendaciones de la Sociedad Espaola de Ciruga de la Obesidad (SECO) que a su vez sigue las directrices de la Federacin Internacional de Cirujanos de la Obesidad (IFSO). Material y mtodo: En Marzo de 2.004, qued constituida la comisin de la que formaban parte, el director y subdirector mdico, tres cirujanos, un anestesista y un endocrinlogo. Posteriormente, se  incorpor un psiquiatra ante la insistencia de los facultativos del servicio de ciruga. Se establecieron los criterios de inclusin y exclusin de los pacientes candidatos a Ciruga Baritrica y se dise un circuito de flujo de enfermos desde Atencin Primaria y Especialidades hacia el Servicio de Ciruga, pasando por una valoracin endocrina y psiquitrica indispensable para el tratamiento del paciente obeso. Se dise un modelo de Consentimiento Informado que posteriormente fue sustituido por un formato oficial redactado por los servicios jurdicos de la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca, y una Hoja de Evaluacin. Tambin se ha diseado una escala para priorizar al paciente en funcin de sus comorbilidades, su situacin socio laboral y su IMC. Una vez obtenido el visto bueno de la comisin, que se rene peridicamente, y priorizado al paciente, se establece un nuevo circuito quirrgico gestionado desde una consulta de enfermera baritrica,  con un seguimiento muy exhaustivo  por parte del equipo de ciruga y nutricin, desde  el cual se supervisa la prdida de peso preoperatoria y el grado de motivacin y conocimiento del proceso quirrgico as como de su seguimiento. Una vez completado este proceso, el paciente se introduce  en lista de espera y se solicita estudio pre anestsico. Resultados: Desde Marzo del 2.004 hasta Febrero del 2.011 la Comisin ha evaluado un total de 500 pacientes, de los cuales han sido intervenidos 353, han renunciado 8, han sido excluido 16 y 66 estn pendientes de pruebas complementarias y valoraciones por otros especialistas. Los pacientes aprobados por la comisin pendiente de ser intervenidos ascienden a 25. Conclusiones: El estado actual de la Ciruga Baritrica y su trasfondo social, hacen necesario un enfoque multidisciplinar que someta a los pacientes a un control estricto, tanto en el pre como en el postoperatorio,  y seguir las   directrices marcadas por las instituciones internacionales de expertos en la materia. Por ello, para ofrecer al paciente obeso una atencin de calidad, apostamos por la creacin de comisiones que supervisen el proceso asistencial del paciente baritrico.

O-18. RESULTADOS PRELIMINARES DE LA GVL EN UNA UNIDAD DE CIRUGA BARITRICA

Snchez Ramrez, Maria; Perez Huertas, Rosario; Cano Matas, Auxiliadora; Villa Diaz, Antonio; Dominguez-Adame Lanuza, Eduardo. Hospital Universitario Virgen de la Macarena, Sevilla

Objetivo: La Obesidad Mrbida es uno de los problemas de salud ms importantes del mundo moderno. La Organizacin Mundial de la Salud la considera  como una epidemia global que despus del tabaquismo, es la segunda causa evitable de muerte. Esta enfermedad ha sido tratada por varios mtodos, siendo la Ciruga el nico mtodo eficaz para prevenir y controlar las comorbilidades asociadas, con un Grado de Recomendacin A. En los ltimos aos, La GVL se ha convertido en una opcin alternativa para los pacientes con Obesidad Mrbida, debido a su carcter restrictivo y a su bajo porcentaje de complicaciones y escasa mortalidad. Material y mtodo: Desde la instauracin de la  Unidad Esfago-Gstrica, Baritrica y Laparoscpica Avanzada de la Unidad Clnica de Gestin del  Hospital Virgen Macarena de Sevilla en Enero de 2009, se han intervenido 123 pacientes con Obesidad Mrbida.  Desde el  1 de Enero de 2009 hasta el 31 de Diciembre de 2011, se han realizado en esta Unidad un total de 60 GVL de las cuales, 13 fueron realizadas en 2009 y 47 en 2010. Tradicionalmente en nuestro  Hospital los pacientes con Obesidad Mrbida  eran intervenidos mediante abordaje laparotmico y con la creacin de nuestra Unidad especializada se ha dado un lugar a la Ciruga Laparoscpica en el tratamiento de estos pacientes. Se plantea la GV a todos los pacientes con indicacin de Ciruga Baritrica, como nico gesto en pacientes con Obesidad Mrbida y como primer gesto en pacientes con Obesidad Supermrbida, con vistas a una segunda intervencin una vez que el paciente haya disminuido su IMC y, por tanto, su riesgo quirrgico, para aadirle una tcnica malabsortiva. Resultados:  Se realiz seguimiento al mes, a los 3, 6 meses y al ao de la intervencin, pasando cuestionarios de calidad de vida segn la escala BAROS y haciendo seguimiento conjunto con la unidad de Nutricin.  Han existido hasta el da de hoy  2 complicaciones menores, y 2 re intervenciones, una por hematoma intra abdominal en postoperatorio inmediato y otra por estenosis en tubo gstrico en el post operatorio tardo. Ningn caso de mortalidad se ha sido descrito. El tiempo operatorio fue de 60 minutos. Estancia media hospitalaria de 5 das, aunque en los ltimos pacientes de la serie ha bajado a 72h. Fue posible la de ambulacin del paciente a las 48 horas de la intervencin, dolor controlado con analgesia habitual e inicio de la tolerancia oral a lquidos a las 72 horas de la intervencin quirrgica. Se presentan datos de seguimiento a un ao en trminos de prdida de peso y resolucin de comorbilidades, as como tasas de conversin a tcnicas malabsortivas. Conclusin:  La GVL es un procedimiento restrictivo efectivo para disminuir de peso, puede realizarse por va Laparoscpica beneficindose de todas las ventajas de este tipo de abordaje en cuanto a recuperacin precoz del paciente y disminucin del dolor postoperatorio, con un bajo porcentaje de conversin y un tiempo operatorio aceptable. La disminucin del peso y su consecuente reduccin del IMC de los pacientes sometidos a este procedimiento, as como el alivio de las comorbilidades asociadas son realmente alentadores. Todas estas ventajas asociadas al bajo porcentaje de  complicaciones y la escasa mortalidad, nos invitan a continuar realizando un seguimiento ms a largo plazo para obtener conclusiones acerca de esta tcnica.

O-19. RESULTADOS DE LA GVL: ESTUDIO PROSPECTIVO EN 86 PACIENTES CON OBESIDAD MORBIDA

Corripio Sanchez, Ramn; Vesperinas Garcia, Gregorio.

Hospital Universitario La Paz, Madrid

Introduccin: La GVL es un procedimiento restrictivo cada vez mas aceptado para el tratamiento de la  obesidad mrbida. Presentamos nuestra experiencia en la GVL, evaluando la eficacia del procedimiento en la prdida de peso y analizamos la resolucin de comorbilidades en  el seguimiento. Mtodo: Analizamos los datos de 86 pacientes intervenidos entre 2005 y  2010 en nuestra unidad. La gastrectoma tubular fue indicada como procedimiento nico de reduccin de peso en pacientes con BMI >40 o > 35 asociado con comorbilidades severas. El estudio incluye el tiempo operatorio, las comorbilidades asociadas, conversin a laparotoma, complicaciones intra operatorias, complicaciones postoperatorias, estancia hospitalaria, perdida de peso y resolucin de comorbilidades. Los posibles riesgos de fistula gstrica postoperatoria son analizados. Resultados: La distribucin por sexos comprende a 58 mujeres y 28 hombres con una media de edad de 41 aos (18 – 63). La media de peso era de 140 kg (36–73 kg) y la media del IMC preoperatorio de 52,3 (36-73). El tiempo operatorio medio fue de 103 minutos (60-270). Un paciente requiri conversin por sangrado de la colecistectoma asociada y se dejo drenaje en todos los pacientes. La sonda naso gstrica se retiro en las primeras 24 horas. El 94 % de los pacientes tuvo un postoperatorio sin incidencias con una estancia postoperatoria media de 5 das. La media de seguimiento ha sido de 36 meses. El IMC post operatorio disminuyo a 39,7 en los primeros 6 meses. La media del PSP fue de 37% y 50 % a los 6 meses y al ao respectivamente. No tuvimos mortalidad y las complicaciones mayores correspondieron a fistulas gstricas (n=3) que requirieron re operacin, endo prtesis y procedimientos endoscpicos. La media de estancia fue de 63 das. Conclusin:  La GVL es un procedimiento reproducible y que supone una importante perdida del exceso de peso en el seguimiento con una buena resolucin de las comorbilidades. Puede ser una buena opcin como ciruga nica para obtener una adecuada reduccin de peso.

O-20. ESTENOSIS DE LA ANASTOMOSIS TRAS BPGL  CON BANDA. DILATACION CON BALON SIN CONTROL FLUOROSCOPICO

De La Cruz Vigo, Jos Luis (1); De La Cruz Vigo, Felipe (2); Espinel, J. (1); Sanz De La Morena, Pilar (3); Canga Presa, J.M. (4).

(1) Clnica San Francisco, Len., (2) Hospital Nuestra Seora del Rosario, Madrid., (3) Clnica San Francisco, Len., (4) Clnica San Francisco, Len.

Objetivo. La estenosis de la anastomosis gastro yeyunal en el Bypass Gstrico por laparoscopia es una complicacin tarda que se presenta en un 3%-12% de los casos. La incidencia vara segn el tipo de anastomosis, con grapadora lineal y sutura manual, grapadora circular o anastomosis ntegramente manual. La dilatacin endoscpica es el tratamiento de eleccin, variando el mtodo segn el tipo de dilatador y el control fluoroscpico o no de la misma. Presentamos nuestra experiencia en el tratamiento de la estenosis gastro yeyunal con dilatacin endoscpica con baln sin control fluoroscpico. Material y mtodo: Revisin retrospectiva de los datos recogidos de 525 pacientes intervenidos mediante Bypass Gstrico con banda por laparoscopia en un Centro (H.S.F.) en el perodo comprendido entre Enero 2006 a Noviembre 2010. En todos los casos se utiliz el mismo tipo de anastomosis gastro yeyunal; grapadora lineal y sutura manual. Resultados: Un total de 22/545 pacientes (4.1%) desarrollaron estenosis de la anastomosis ( 20 mujeres( 91%), 2 varones ( 9%). Se consider estenosis del estoma si no permita el paso del endoscopio estndar (9.8mm). El IMC medio preoperatorio fue de 45.7 kg/m2. El 27% eran superobesos (IMC<50). Edad media 39 aos. En 4 pacientes (18.2%) se asoci lcera anastomtica y en un caso el antecedente de ulcus sangrante tratado mediante esclerosis un mes antes. Todos los casos se resolvieron mediante dilatacin endoscpica con baln TTS sin control radioscpico, precisando en 15 casos (68.1%) una sola dilatacin, en 6 casos (27.2%) dos sesiones y en 1 caso (4.5%) cuatro sesiones, este ltimo caso asociado a lcera. El dimetro de los balones oscil entre 12 y 20 mm. Un paciente dilatado con baln de 20 mm. present un desgarro sin evidencia de salida de contraste y fue tratado conservadoramente con xito. No se han detectado re estenosis en el seguimiento.  Conclusiones: La estenosis de la anastomosis gastro yeyunal en el Bypass gstrico por laparoscopia es una complicacin poco frecuente. La endoscopia permite el diagnstico y tratamiento, evitando la realizacin de re intervenciones. La dilatacin endoscpica con baln TTS, sin control fluoroscpico permite el tratamiento eficaz de esta complicacin con un escaso ndice de complicaciones.

 

O-21. OBESIDAD MRBIDA, HIPERTENSIN ARTERIAL, DIABETES Y CIRUGA METABLICA

Silvestre Teruel, Vicente; Ruano Gil, Mario; Marco Mur, ngel; Garca-Blanc, Gonzalo. Hospital Universitario de Mstoles, Mstoles

Introduccin: Obesidad mrbida (OM), hipertensin arterial (HTA) y diabetes mellitus tipo 2 (DM tipo 2) estn estrechamente relacionadas, actuando la resistencia a insulina y la hiperinsulinemia secundaria a ella como nexo de unin. Mltiples son los mecanismos fisiolgicos por los cuales la obesidad contribuye al desarrollo de hipertensin arterial: factores hemodinmicas, renales, de activacin del sistema nervioso simptico y alteraciones sobre el sistema o eje renina-angiotensina-aldosterona (SRA)... La leptina secretada por el tejido adiposo estimula el sistema nervioso simptico elevando la concentracin plasmtica de catecolaminas estimulando  a nivel renal la reabsorcin tubular del sodio. Por su parte, la diabetes origina una nefropata diabtica que contribuye a elevar la tensin arterial. Los objetivos de nuestro estudio son.:1) evaluar las alteraciones que la OM produce sobre los niveles plasmticos de los componentes del eje (SRA) y de micro albuminuria (MAU) en orina; 2) valorar sus alteraciones pre y post ciruga o tratamiento farmacolgico; y 3) su evolucin 5 y 10 aos despus. Mtodos: Anlisis retrospectivo de 542 pacientes diagnosticados de OM en nuestro Hospital (404 mujeres y 138 hombres). La edad  media fue de 42,3 aos (14 62). El 27% de los pacientes (n = 147) estaba diagnosticado adems de HTA, un 30% (n = 105) de HTA ms diabetes mellitus tipo 2 y el 35 % (n= 190) de diabetes mellitus tipo 2. Se clasificaron los pacientes en dos grupos: 350 fueron tratados con ciruga metablica, mientras que 192 lo fueron mediante tcnicas farmacolgicas. Previo a ciruga o tratamiento y con tiempos de seguimiento de 6, 24, 60 y 120 meses se recogen medidas antropomtricas y niveles plasmticos de insulina, actividad de renina (ARP), aldosterona (ALDOS), enzima convertidora de angiotensina (ECA), sodio (Na), potasio (K) y MAU en orina. Previo al estudio, los valores de la media (SD) de las medidas antropomtricas, y de tensin arterial de ambos grupos de pacientes fueron similares. En ambos, se detectaron niveles elevados de la actividad de renina plasmtica, de aldosterona, de la enzima convertidora de angiotensina, de sodio y de MAU en orina, con niveles plasmticos disminuidos de potasio. En los pacientes con  ciruga, en los primeros 6 meses comienzan a descender o elevarse los valores alterados hasta alcanzar sus rangos de referencia a los 60 meses, situacin que se mantiene a los 120 meses de realizada. En el grupo farmacolgico, con menor prdida de  peso esta variacin es menos acentuada. Conclusiones: Las tasas de ndice de masa corporal (IMC) encontradas en los pacientes portadores de hipertensin, diabetes mellitus tipo 2 e HTA ms HTA corresponden a obesidad mrbida (clase III segn la OMS), la medida de la circunferencia de la cintura (CC)  nos indica que su obesidad es  abdominal. La disminucin de estas medidas tras la intervencin junto con los de tensin arterial y la regularizacin de los componentes del eje ms acentuada tras la realizacin de ciruga metablica parece indicar que puede ser en el futuro un mtodo muy til en el tratamiento de la OM con HTA y/o DM2.

O-22. OBESIDAD MRBIDA, PREDIABETES, DM1  Y DM2 Y CIRUGA METABLICA

Silvestre Teruel, Vicente; Ruano Gil, Mario; Marco Mur, ngel; Garca-Blanch, Gonzalo. Hospital Universitario de Mstoles, Mstoles

Introduccin: Obesidad mrbida (OM), resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia secundaria a ella estn estrechamente relacionadas, constituyendo factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. La intolerancia a los hidratos de carbono, se puede manifestar como: prediabetes (tasas de glucemia entre 100 y 125 mg/dL), diabetes mellitus tipo 1 (que afecta a nios y jvenes) y diabetes mellitus tipo 2. Los objetivos de nuestro estudio son. 1) evaluar la frecuencia de estas etiologas en pacientes diagnosticados de OM; 2) las potenciales alteraciones pre y post ciruga de  medidas antropomtricas, niveles plasmticos de glucosa, insulina y marcadores inmunolgicos de diabetes y 3) su evolucin 5 y 10 aos despus de realizada. Mtodos: Anlisis retrospectivo de 350 pacientes (276 mujeres y 74 hombres) OM operados en nuestro Hospital, La edad  media fue de 38.6 aos (rango: 16 – 62). En 70 pacientes (24,4%), las tasas de glucemia y una edad media de 24,4 aos (rango: 16 - 30) nos sugieren que eran portadores de prediabetes; en 93 pacientes (32,5 %) se diagnostic diabetes mellitus tipo 1 y en 123 pacientes (43,0 %)  diabetes mellitus tipo 2,  Previo a ciruga y con tiempo de seguimiento de 6, 24, 60 y 120 meses se recogen medidas antropomtricas, niveles de glucosa, insulina, hemoglobina glicosilada (HbA1c) y de anticuerpos anti-islotes pancreticos (ICA), anti-glutamato descarboxilasa (anti-GAD) y anti-insulina IgG. Resultados: En la tabla nmero 1 se muestran los resultados obtenidos previo a ciruga: Antes de la ciruga,  encontramos tasas de IMC correspondientes a obesidad clase III (clasificacin OMS) que adems la CC nos demuestra que es obesidad abdominal, con niveles elevados de glucosa, insulina y hemoglobina glicosilada, siendo los valores de los anticuerpos positivos en la diabetes mellitus tipo 1. Tras ciruga y en los primeros 6 meses comienzan a descender las tasas de IMC, CC, de los niveles alterados y de anticuerpos; situacin que se mantiene a los 60 y 120 meses de realizada la intervencin. No obstante, 10 aos despus los niveles de anticuerpos an se siguen detectando. Conclusiones: Encontramos una alta frecuencia de pacientes OM con alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, debido a la destruccin de las clulas β pancreticas, resistencia a la insulina o una accin metablica deficiente de la propia hormona.. La disminucin de los valores de las medidas antropomtricas y de de los niveles alterados parecen indicar que la ciruga metablica puede ser un procedimiento muy til en el tratamiento de esta patologa.

O-23. DBP PARA EL TRATAMIENTO DE LA DM 2. ANALISIS DE PACIENTES CON IMC 30-35

Solano Murillo, Jorge; Ferrer Sotelo, Roco; Sofa,  Borlan Ansn.  Quirn Zaragoza, Zaragoza

Objetivos: Demostrar que con la aplicacin de la derivacin biliopancretica metablica podemos obtener buenos resultados en el control de glucemia, hemoglobina glicosilada e hiper-colesterolemia en determinados pacientes afectos de diabetes 2 y obesidad con cifras de ndice de masa corporal entre 30 y 35. Material y Mtodos: Desde febrero de 2010 hasta enero de 2011 han sido intervenidos en nuestra Unidad 32 pacientes, 21 hombres y 11 mujeres con edades comprendidas entre 29 y 62 aos con un IMC medio de 32,2 (rangos 30-35). De los 32 pacientes 19 eran insulinodependientes, el resto tomaban exclusivamente antidiabticos orales. Los criterios de inclusin en el protocolo han sido: existencia de diabetes 2, ndice de masa corporal entre 30-35, edad de 18 a 65 aos, existencia de reserva pancretica (pptido C >1), Hb glicosilada >6.5, no existencia de contraindicaciones (enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasia, etc.) para realizacin de ciruga metablica. El estudio preoperatorio consiste en analtica con determinacin de Glucemia, Urea, Creatinina, Ac rico, Colesterol total, Triglicridos, HDL, LDL, GOT, GPT, GGT, PA, Bilirrubina, Hemograma, Estudio Coagulacin, HbA1, TSH, PTH, insulinemia, Pptido C, Cortisol, Ac anti-GAD. Asimismo se realiza gastroscopia y ecografa abdominal. La intervencin realizada en nuestra serie ha sido una derivacin biliopancretica metablica sin gastrectoma por laparoscopia, con un reservorio gstrico horizontal de 150-200 c/c, asa alimentaria de 200 cm y asa comn de 125 cm.  Todos pacientes inician la dieta oral 12 horas tras la intervencin, dndose de alta hospitalaria a las 48-72 horas en dependencia de la distancia de su domicilio al hospital. En el momento del alta se suspende toda medicacin antidiabtica y se les administra IBP y suplementos vitamnicos. Se realiza control analtico al 4, 8 y 12 mes tras la intervencin. Resultados: El tiempo medio operatorio ha sido de 41 minutos (rangos 35-65 min), y como complicaciones precoces hemos tenido dos casos de gastropexia postoperatoria que han precisado ingreso de 21 das con aspiracin naso gstrica y nutricin parenteral. Asimismo, ha habido un caso de HADA 5 meses tras la intervencin por no tomar IBP y consumir AINES. El resto de la serie no ha sufrido ninguna complicacin. En el momento actual ninguno de nuestros pacientes se inyecta insulina y 5 de ellos se mantienen con antidiabticos orales (metformina), el resto no lleva tratamiento para estabilizar sus cifras de glucemia. El IMC medio a los 6 meses de la intervencin es de 28,9 y al ao 26.6, no objetivando ningn caso de desnutricin. Existen dos grupos diferenciados de pacientes a la hora de evaluar la evolucin de glucemias y hemoglobina glicosilada postoperatorias. Un primer grupo compuesto por 12 casos en los que ya al alta hospitalaria sus cifras de glucemia eran normales y sus cifras de hemoglobina glicosilada  al 4 mes son inferiores a 6. El segundo grupo (10 casos), muestra evolucin ms lenta de los parmetros analticos, de forma que 5 e ellos no mostraron normalizacin de Hb glicosilada hasta el 8 mes, los otros 5 precisan antidiabticos orales. El resto de la serie (10 pacientes) todava no ha llegado al 4 mes postoperatorio. Las cifras de colesterol son normales en toda la serie a partir del 7 mes tras la intervencin. Dos casos sufran retinopata diabtica evolutiva, que en los controles oftalmolgicos muestra estabilizacin tras la intervencin. Asimismo otros tres casos refieren resolucin de disfuncin erctil a partir del 2 y 4 mes tras la derivacin. Conclusiones: La DBP puede suponer un buen alternativa para el tratamiento y control de la DM2 asociada a obesidad con IMC 30-35. Las cifras de tiempo operatorio, estancia y morbimortalidad son bajas si se realiza por equipos entrenados en ciruga baritrica. Queda por demostrar su efectividad a medio y largo plazo, as como su repercusin en las complicaciones derivadas de la angiopata diabtica.

O-24. PAPEL DE LA CIRUGIA BARIATRICA EN EL SINDROME METABOLICO DEL OBESO MORBIDO: EVOLUCION SEGN TECNICA

Gracia Solanas, Jose Antonio; Martinez Guillen, Jose; Elia Guedea, Manuela; Redondo Villahoz, Elizabeth; Calvo Catal, Beatriz; Aguilella Diago, Vicente; Martinez Diez, Mariano. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza

Introduccin: Varios son los estudios publicados sobre la resolucin del sndrome metablico tras ciruga baritrica, si bien los datos son a corto plazo (1-5 aos) no existiendo referencias a largo plazo. Nuestro objetivo es mostrar la evolucin de los parmetros que definen el sndrome metablico tras ciruga baritrica en pacientes obesos mrbidos tras 10 aos de seguimiento para intentar identificar la tcnica que mejores resultados consigue con menores complicaciones. Mtodos: Se emplearon los criterios de la IDF para definir el sndrome metablico. 125 obesos y superobesos mrbidos se intervinieron de GV con banda (GVB). 265 obesos y superobesos mrbidos se intervinieron de DBP (BD-Scopinaro y BD-Modificado) y 152 obesos mrbidos se intervinieron de bypass gstrico laparoscpico (BGL). Se alcanz una media de seguimiento mnimo en todos los grupos 7 aos. Resultados: Complicaciones en el seguimiento segn tcnica: 25% GVB, 28% BD, 29% BGL. Previo a la ciruga cumplan criterios de SM 114 pacientes del grupo BD-Scopinaro (76%), 85 pacientes del grupo BD-Modificado (73.9%), 81 pacientes del grupo BGL (53.4%), y 98 pacientes del grupo GVB (78.4%). En todos los grupos se observ una mejora del sndrome metablico en todos los grupos durante los 2 primeros aos con slo un 10% de los pacientes con SM. Al evaluar los mismos parmetros a los 7 aos de seguimiento, debido a la re ganancia de peso, se alcanzaron porcentajes del 60% de SM en el grupo GVB, de 35% en el grupo BGL y en los grupos BD por debajo del 10%. Conclusiones: Segn nuestros resultados la tcnica que consigue mejores resultados de resolucin del SM es el DBP. Debido a su alta morbilidad postoperatoria creemos que esta tcnica solo se debera emplear en pacientes superobesos, donde el bypass gstrico ha demostrado sus limitaciones. En obesos mrbidos el bypass gstrico puede ser una buena eleccin pero siempre con cambios en el estilo de vida para evitar la re ganancia de peso a largo plazo. El papel de las tcnicas restrictivas se debe limitar a pacientes muy seleccionados.

O-25. EFECTO DEL BPG EN LA DM 2 DE PACIENTES OBESOS MRBIDOS

Gonzalo Gonzalez, Rubn; Moreno Gijn, Mara ; Solar Garca, Lorena ; Granero Castro, Pablo; Porrero Guerrero, Beln; Frunza, Madalina; Garca Bernardo, Carmen; Turienzo Santos, Estrella ; Sanz Alvarez, Lourdes; Gonzlez Gonzlez, Juan Jos.

Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo

Introduccin: Nos encontramos en la actualidad, en medio de dos epidemias estrechamente relacionadas: la obesidad y la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) que son responsables de un gran nmero de muertes evitables en el mundo. La ciruga de bypass gstrico provoca una prdida de peso que se mantiene en el tiempo y que se podra corresponder con un mejor control de la glucemia permitiendo la resolucin y/o mejora de la DM2, aunque se sabe que tambin influyen una serie de mecanismos fisiopatolgicos, todava desconocidos, que provocan la curacin de la DM2 en el postoperatorio inmediato, cuando la prdida de peso todava no es efectiva. Objetivos: Evaluar los parmetros clnicos y metablicos pre y postoperatorios asociados con la mejora o resolucin de la diabetes despus del bypass gstrico en Y-de-Roux (BPGYR) en pacientes obesos mrbidos con DM2. Material y Mtodos: Todos los pacientes con DM2 y obesidad mrbida intervenidos en el Hospital Central de Asturias entre enero de 2004 y Diciembre de 2009 son el objeto inicial de este estudio retrospectivo sobre una base de datos prospectiva. Los pacientes fueron seleccionados para BPGYR segn los criterios de ciruga baritrica propuestos por el NIH en 1991 y el diagnstico de la DM2 se realiza en base a la glucemia plasmtica basal (GPB) segn los criterios establecidos por la Asociacin Americana de Diabetes. La evolucin de la DM2 se ha establecido de acuerdo a tres criterios (medicacin antidiabtica, cifras de GPB  y cifras de HbA1c), a menudo en combinacin, aunque se considera la medicacin el parmetro fundamental. El seguimiento se realiz de acuerdo al protocolo establecido, inicialmente a los 30 das, 6 y 12 meses y despus anual hasta Junio de 2010 existiendo en todos ellos un seguimiento mnimo de 6 meses. Resultados: Durante este periodo, 270 pacientes han sido intervenidos de BPGYR y 54 (20%) tenan DM2 y son objeto de este estudio. 41 enfermos (75,9%) eran mujeres con una edad media de 49 aos +/- 7,9 (rango 25,8-60,5) y un IMC preoperatorio 47,5 kg/m2 +/- 4,9 (rango 36,9-56,0). Los niveles de GPB preoperatorios fueron de 166,6 mg/dL +/-  45,2 (rango 100-295) y de Hb1Ac de 7,4% +/- 1,8 (rango 4,6-12,3). 44 pacientes (81,5%) tenan medicacin antidiabtica (ADO y/o insulina). Al mes de la intervencin, 21 (38,8%) continuaban con medicacin, a los 6 meses solamente 9 (16,7%) y al ao solo 6 (12,2%). En el postoperatorio los niveles de GPB fueron 110,8, 103,2, 95,0 y 95,5 mg/dL al mes, 6 m, 1 ao y 2 aos respectivamente (P< 0,0001) mantenindose constantes en el seguimiento. Los niveles de HbA1c postoperatorios fueron 5,8, 5,1, 4,7 y 4,7% al mes, 6 meses, 1 ao y 2 aos respectivamente (P<0,0001) mantenindose constantes en el seguimiento. Con respecto a la mejora y resolucin de la DM2, al mes de la intervencin la mejora fue de 33,3% y la resolucin de 61,1% y solo el 5,6% no haban presentado cambios. A los 6 meses haba mejorado el 13% y se haba resuelto el 81,5% sin presentar cambios el 5,6% de los pacientes. Al ao mejoraron el 10,2% y se resolvi el 87,7%, mientras que los que no sufrieron cambios solamente ocurri en el 2,1%. Estos valores se mantuvieron a largo plazo hasta los 5 aos de seguimiento. Conclusin: En los pacientes diabticos con obesidad mrbida, el by-pass gstrico se ha convertido en el tratamiento de eleccin, ya que logra tanto la prdida de peso a largo plazo como la completa remisin de la DM2 (normalizacin de los niveles plasmticos de glucosa y HbA1c as como la supresin en la medicacin antidiabtica) en la mayora de los pacientes, incluso das o semanas despus de la intervencin, mucho antes de que se haya producido una prdida de peso considerable.

O-27. ESTUDIO DE LOS CAMBIOS PRODUCIDOS A CORTO Y MEDIO PLAZO EN EL PERFIL GLUCIDICO DE PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA BARIATRICA.

Abad Alonso, Rafael; Zubiaga Toro, Lorea; Enrquez Valens, Pablo; Ortiz Sebastin, Sergio. Hospital General Universitario, Alicante

Introduccin: Numerosos artculos confirman los efectos beneficiosos de la ciruga baritrica en el metabolismo glicmico. Uno de los efectos ms discutidos es la normalizacin del perfil glicmico de los pacientes sometidos a estas intervenciones mucho antes de que ocurra la prdida de peso.

O-28. RESULTADOS PRELIMINARES DE LA GVL EN UNA UNIDAD DE CIRUGA BARITRICA

Snchez Ramrez, Maria; Perez Huertas, Rosario; Cano Matas, Auxiliadora; Villa Diaz, Antonio; Dominguez-Adame Lanuza, Eduardo. Hospital Universitario Virgen de la Macarena, Sevilla

Objetivo: La Obesidad Mrbida es uno de los problemas de salud ms importantes del mundo moderno. La Organizacin Mundial de la Salud la considera  como una epidemia global que despus del tabaquismo, es la segunda causa evitable de muerte. Esta enfermedad ha sido tratada por varios mtodos, siendo la Ciruga el nico mtodo eficaz para prevenir y controlar las comorbilidades asociadas, con un Grado de Recomendacin A. En los ltimos aos, La GVL se ha convertido en una opcin alternativa para los pacientes con Obesidad Mrbida, debido a su carcter restrictivo y a su bajo porcentaje de complicaciones y escasa mortalidad. Material y mtodo: Desde la instauracin de la  Unidad Esfago-Gstrica, Baritrica y Laparoscpica Avanzada de la Unidad Clnica de Gestin del  Hospital Virgen Macarena de Sevilla en Enero de 2009, se han intervenido 123 pacientes con Obesidad Mrbida.  Desde el  1 de Enero de 2009 hasta el 31 de Diciembre de 2011, se han realizado en esta Unidad un total de 60 GVL de las cuales, 13 fueron realizadas en 2009 y 47 en 2010. Tradicionalmente en nuestro  Hospital los pacientes con Obesidad Mrbida  eran intervenidos mediante abordaje laparotmico y con la creacin de nuestra Unidad especializada se ha dado un lugar a la Ciruga Laparoscpica en el tratamiento de estos pacientes. Se plantea la GV a todos los pacientes con indicacin de Ciruga Baritrica, como nico gesto en pacientes con Obesidad Mrbida y como primer gesto en pacientes con Obesidad Supermrbida, con vistas a una segunda intervencin una vez que el paciente haya disminuido su IMC y, por tanto, su riesgo quirrgico, para aadirle una tcnica malabsortiva. Resultados:  Se realiz seguimiento al mes, a los 3, 6 meses y al ao de la intervencin, pasando cuestionarios de calidad de vida segn la escala BAROS y haciendo seguimiento conjunto con la unidad de Nutricin.  Han existido hasta el da de hoy  2 complicaciones menores, y 2 re intervenciones, una por hematoma intra abdominal en postoperatorio inmediato y otra por estenosis en tubo gstrico en el post operatorio tardo. Ningn caso de mortalidad se ha sido descrito. El tiempo operatorio fue de 60 minutos. Estancia media hospitalaria de 5 das, aunque en los ltimos pacientes de la serie ha bajado a 72h. Fue posible la de ambulacin del paciente a las 48 horas de la intervencin, dolor controlado con analgesia habitual e inicio de la tolerancia oral a lquidos a las 72 horas de la intervencin quirrgica. Se presentan datos de seguimiento a un ao en trminos de prdida de peso y resolucin de comorbilidades, as como tasas de conversin a tcnicas malabsortivas. Conclusin:  La GVL es un procedimiento restrictivo efectivo para disminuir de peso, puede realizarse por va Laparoscpica beneficindose de todas las ventajas de este tipo de abordaje en cuanto a recuperacin precoz del paciente y disminucin del dolor postoperatorio, con un bajo porcentaje de conversin y un tiempo operatorio aceptable. La disminucin del peso y su consecuente reduccin del IMC de los pacientes sometidos a este procedimiento, as como el alivio de las comorbilidades asociadas son realmente alentadores. Todas estas ventajas asociadas al bajo porcentaje de  complicaciones y la escasa mortalidad, nos invitan a continuar realizando un seguimiento ms a largo plazo para obtener conclusiones acerca de esta tcnica.

O-29. RESULTADOS DE LA GVL: ESTUDIO PROSPECTIVO EN 86 PACIENTES CON OBESIDAD MORBIDA

Corripio Sanchez, Ramn; Vesperinas Garcia, Gregorio. Hospital Universitario La Paz, Madrid

Introduccin: La GVL es un procedimiento restrictivo cada vez mas aceptado para el tratamiento de la  obesidad mrbida. Presentamos nuestra experiencia en la GVL, evaluando la eficacia del procedimiento en la prdida de peso y analizamos la resolucin de comorbilidades en  el seguimiento. Mtodo: Analizamos los datos de 86 pacientes intervenidos entre 2005 y  2010 en nuestra unidad. La gastrectoma tubular fue indicada como procedimiento nico de reduccin de peso en pacientes con BMI >40 o > 35 asociado con comorbilidades severas. El estudio incluye el tiempo operatorio, las comorbilidades asociadas, conversin a laparotoma, complicaciones intra operatorias, complicaciones postoperatorias, estancia hospitalaria, perdida de peso y resolucin de comorbilidades. Los posibles riesgos de fistula gstrica postoperatoria son analizados. Resultados: La distribucin por sexos comprende a 58 mujeres y 28 hombres con una media de edad de 41 aos (18 – 63). La media de peso era de 140 kg (36–73 kg) y la media del IMC preoperatorio de 52,3 (36-73). El tiempo operatorio medio fue de 103 minutos (60-270). Un paciente requiri conversin por sangrado de la colecistectoma asociada y se dejo drenaje en todos los pacientes. La sonda naso gstrica se retiro en las primeras 24 horas. El 94 % de los pacientes tuvo un postoperatorio sin incidencias con una estancia postoperatoria media de 5 das. La media de seguimiento ha sido de 36 meses. El IMC post operatorio disminuyo a 39,7 en los primeros 6 meses. La media del PSP fue de 37% y 50 % a los 6 meses y al ao respectivamente. No tuvimos mortalidad y las complicaciones mayores correspondieron a fistulas gstricas (n=3) que requirieron re operacin, endo prtesis y procedimientos endoscpicos. La media de estancia fue de 63 das. Conclusin:  La GVL es un procedimiento reproducible y que supone una importante perdida del exceso de peso en el seguimiento con una buena resolucin de las comorbilidades. Puede ser una buena opcin como ciruga nica para obtener una adecuada reduccin de peso.

O-30. ESTENOSIS DE LA ANASTOMOSIS TRAS BPGL  CON BANDA. DILATACION CON BALON SIN CONTROL FLUOROSCOPICO

De La Cruz Vigo, Jos Luis (1); De La Cruz Vigo, Felipe (2); Espinel, J. (1); Sanz De La Morena, Pilar (3); Canga Presa, J.M. (4).

(1) Clnica San Francisco, Len., (2) Hospital Nuestra Seora del Rosario, Madrid., (3) Clnica San Francisco, Len., (4) Clnica San Francisco, Len.

Objetivo. La estenosis de la anastomosis gastro yeyunal en el Bypass Gstrico por laparoscopia es una complicacin tarda que se presenta en un 3%-12% de los casos. La incidencia vara segn el tipo de anastomosis, con grapadora lineal y sutura manual, grapadora circular o anastomosis ntegramente manual. La dilatacin endoscpica es el tratamiento de eleccin, variando el mtodo segn el tipo de dilatador y el control fluoroscpico o no de la misma. Presentamos nuestra experiencia en el tratamiento de la estenosis gastro yeyunal con dilatacin endoscpica con baln sin control fluoroscpico. Material y mtodo: Revisin retrospectiva de los datos recogidos de 525 pacientes intervenidos mediante Bypass Gstrico con banda por laparoscopia en un Centro (H.S.F.) en el perodo comprendido entre Enero 2006 a Noviembre 2010. En todos los casos se utiliz el mismo tipo de anastomosis gastro yeyunal; grapadora lineal y sutura manual. Resultados: Un total de 22/545 pacientes (4.1%) desarrollaron estenosis de la anastomosis ( 20 mujeres( 91%), 2 varones ( 9%). Se consider estenosis del estoma si no permita el paso del endoscopio estndar (9.8mm). El IMC medio preoperatorio fue de 45.7 kg/m2. El 27% eran superobesos (IMC<50). Edad media 39 aos. En 4 pacientes (18.2%) se asoci lcera anastomtica y en un caso el antecedente de ulcus sangrante tratado mediante esclerosis un mes antes. Todos los casos se resolvieron mediante dilatacin endoscpica con baln TTS sin control radioscpico, precisando en 15 casos (68.1%) una sola dilatacin, en 6 casos (27.2%) dos sesiones y en 1 caso (4.5%) cuatro sesiones, este ltimo caso asociado a lcera. El dimetro de los balones oscil entre 12 y 20 mm. Un paciente dilatado con baln de 20 mm. present un desgarro sin evidencia de salida de contraste y fue tratado conservadoramente con xito. No se han detectado re estenosis en el seguimiento.  Conclusiones: La estenosis de la anastomosis gastro yeyunal en el Bypass gstrico por laparoscopia es una complicacin poco frecuente. La endoscopia permite el diagnstico y tratamiento, evitando la realizacin de re intervenciones. La dilatacin endoscpica con baln TTS, sin control fluoroscpico permite el tratamiento eficaz de esta complicacin con un escaso ndice de complicaciones.

 

O-31. OBESIDAD MRBIDA, HIPERTENSIN ARTERIAL, DIABETES Y CIRUGA METABLICA

Silvestre Teruel, Vicente; Ruano Gil, Mario; Marco Mur, ngel; Garca-Blanc, Gonzalo. Hospital Universitario de Mstoles, Mstoles

Introduccin: Obesidad mrbida (OM), hipertensin arterial (HTA) y diabetes mellitus tipo 2 (DM tipo 2) estn estrechamente relacionadas, actuando la resistencia a insulina y la hiperinsulinemia secundaria a ella como nexo de unin. Mltiples son los mecanismos fisiolgicos por los cuales la obesidad contribuye al desarrollo de hipertensin arterial: factores hemodinmicas, renales, de activacin del sistema nervioso simptico y alteraciones sobre el sistema o eje renina-angiotensina-aldosterona (SRA)... La leptina secretada por el tejido adiposo estimula el sistema nervioso simptico elevando la concentracin plasmtica de catecolaminas estimulando  a nivel renal la reabsorcin tubular del sodio. Por su parte, la diabetes origina una nefropata diabtica que contribuye a elevar la tensin arterial. Los objetivos de nuestro estudio son.:1) evaluar las alteraciones que la OM produce sobre los niveles plasmticos de los componentes del eje (SRA) y de micro albuminuria (MAU) en orina; 2) valorar sus alteraciones pre y post ciruga o tratamiento farmacolgico; y 3) su evolucin 5 y 10 aos despus. Mtodos: Anlisis retrospectivo de 542 pacientes diagnosticados de OM en nuestro Hospital (404 mujeres y 138 hombres). La edad  media fue de 42,3 aos (14 62). El 27% de los pacientes (n = 147) estaba diagnosticado adems de HTA, un 30% (n = 105) de HTA ms diabetes mellitus tipo 2 y el 35 % (n= 190) de diabetes mellitus tipo 2. Se clasificaron los pacientes en dos grupos: 350 fueron tratados con ciruga metablica, mientras que 192 lo fueron mediante tcnicas farmacolgicas. Previo a ciruga o tratamiento y con tiempos de seguimiento de 6, 24, 60 y 120 meses se recogen medidas antropomtricas y niveles plasmticos de insulina, actividad de renina (ARP), aldosterona (ALDOS), enzima convertidora de angiotensina (ECA), sodio (Na), potasio (K) y MAU en orina. Previo al estudio, los valores de la media (SD) de las medidas antropomtricas, y de tensin arterial de ambos grupos de pacientes fueron similares. En ambos, se detectaron niveles elevados de la actividad de renina plasmtica, de aldosterona, de la enzima convertidora de angiotensina, de sodio y de MAU en orina, con niveles plasmticos disminuidos de potasio. En los pacientes con  ciruga, en los primeros 6 meses comienzan a descender o elevarse los valores alterados hasta alcanzar sus rangos de referencia a los 60 meses, situacin que se mantiene a los 120 meses de realizada. En el grupo farmacolgico, con menor prdida de  peso esta variacin es menos acentuada. Conclusiones: Las tasas de ndice de masa corporal (IMC) encontradas en los pacientes portadores de hipertensin, diabetes mellitus tipo 2 e HTA ms HTA corresponden a obesidad mrbida (clase III segn la OMS), la medida de la circunferencia de la cintura (CC)  nos indica que su obesidad es  abdominal. La disminucin de estas medidas tras la intervencin junto con los de tensin arterial y la regularizacin de los componentes del eje ms acentuada tras la realizacin de ciruga metablica parece indicar que puede ser en el futuro un mtodo muy til en el tratamiento de la OM con HTA y/o DM2.

O-32. OBESIDAD MRBIDA, PREDIABETES, DM1  Y DM2 Y CIRUGA METABLICA

Silvestre Teruel, Vicente; Ruano Gil, Mario; Marco Mur, ngel; Garca-Blanch, Gonzalo. Hospital Universitario de Mstoles, Mstoles

Introduccin: Obesidad mrbida (OM), resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia secundaria a ella estn estrechamente relacionadas, constituyendo factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. La intolerancia a los hidratos de carbono, se puede manifestar como: prediabetes (tasas de glucemia entre 100 y 125 mg/dL), diabetes mellitus tipo 1 (que afecta a nios y jvenes) y diabetes mellitus tipo 2. Los objetivos de nuestro estudio son. 1) evaluar la frecuencia de estas etiologas en pacientes diagnosticados de OM; 2) las potenciales alteraciones pre y post ciruga de  medidas antropomtricas, niveles plasmticos de glucosa, insulina y marcadores inmunolgicos de diabetes y 3) su evolucin 5 y 10 aos despus de realizada. Mtodos: Anlisis retrospectivo de 350 pacientes (276 mujeres y 74 hombres) OM operados en nuestro Hospital, La edad  media fue de 38.6 aos (rango: 16 – 62). En 70 pacientes (24,4%), las tasas de glucemia y una edad media de 24,4 aos (rango: 16 - 30) nos sugieren que eran portadores de prediabetes; en 93 pacientes (32,5 %) se diagnostic diabetes mellitus tipo 1 y en 123 pacientes (43,0 %)  diabetes mellitus tipo 2,  Previo a ciruga y con tiempo de seguimiento de 6, 24, 60 y 120 meses se recogen medidas antropomtricas, niveles de glucosa, insulina, hemoglobina glicosilada (HbA1c) y de anticuerpos anti-islotes pancreticos (ICA), anti-glutamato descarboxilasa (anti-GAD) y anti-insulina IgG. Resultados: En la tabla nmero 1 se muestran los resultados obtenidos previo a ciruga: Antes de la ciruga,  encontramos tasas de IMC correspondientes a obesidad clase III (clasificacin OMS) que adems la CC nos demuestra que es obesidad abdominal, con niveles elevados de glucosa, insulina y hemoglobina glicosilada, siendo los valores de los anticuerpos positivos en la diabetes mellitus tipo 1. Tras ciruga y en los primeros 6 meses comienzan a descender las tasas de IMC, CC, de los niveles alterados y de anticuerpos; situacin que se mantiene a los 60 y 120 meses de realizada la intervencin. No obstante, 10 aos despus los niveles de anticuerpos an se siguen detectando. Conclusiones: Encontramos una alta frecuencia de pacientes OM con alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, debido a la destruccin de las clulas β pancreticas, resistencia a la insulina o una accin metablica deficiente de la propia hormona.. La disminucin de los valores de las medidas antropomtricas y de de los niveles alterados parecen indicar que la ciruga metablica puede ser un procedimiento muy til en el tratamiento de esta patologa.

O-33. DBP PARA EL TRATAMIENTO DE LA DM 2. ANALISIS DE PACIENTES CON IMC 30-35

Solano Murillo, Jorge; Ferrer Sotelo, Roco; Sofa,  Borlan Ansn.  Quirn Zaragoza, Zaragoza

Objetivos: Demostrar que con la aplicacin de la derivacin biliopancretica metablica podemos obtener buenos resultados en el control de glucemia, hemoglobina glicosilada e hiper-colesterolemia en determinados pacientes afectos de diabetes 2 y obesidad con cifras de ndice de masa corporal entre 30 y 35. Material y Mtodos: Desde febrero de 2010 hasta enero de 2011 han sido intervenidos en nuestra Unidad 32 pacientes, 21 hombres y 11 mujeres con edades comprendidas entre 29 y 62 aos con un IMC medio de 32,2 (rangos 30-35). De los 32 pacientes 19 eran insulinodependientes, el resto tomaban exclusivamente antidiabticos orales. Los criterios de inclusin en el protocolo han sido: existencia de diabetes 2, ndice de masa corporal entre 30-35, edad de 18 a 65 aos, existencia de reserva pancretica (pptido C >1), Hb glicosilada >6.5, no existencia de contraindicaciones (enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasia, etc.) para realizacin de ciruga metablica. El estudio preoperatorio consiste en analtica con determinacin de Glucemia, Urea, Creatinina, Ac rico, Colesterol total, Triglicridos, HDL, LDL, GOT, GPT, GGT, PA, Bilirrubina, Hemograma, Estudio Coagulacin, HbA1, TSH, PTH, insulinemia, Pptido C, Cortisol, Ac anti-GAD. Asimismo se realiza gastroscopia y ecografa abdominal. La intervencin realizada en nuestra serie ha sido una derivacin biliopancretica metablica sin gastrectoma por laparoscopia, con un reservorio gstrico horizontal de 150-200 c/c, asa alimentaria de 200 cm y asa comn de 125 cm.  Todos pacientes inician la dieta oral 12 horas tras la intervencin, dndose de alta hospitalaria a las 48-72 horas en dependencia de la distancia de su domicilio al hospital. En el momento del alta se suspende toda medicacin antidiabtica y se les administra IBP y suplementos vitamnicos. Se realiza control analtico al 4, 8 y 12 mes tras la intervencin. Resultados: El tiempo medio operatorio ha sido de 41 minutos (rangos 35-65 min), y como complicaciones precoces hemos tenido dos casos de gastropexia postoperatoria que han precisado ingreso de 21 das con aspiracin naso gstrica y nutricin parenteral. Asimismo, ha habido un caso de HADA 5 meses tras la intervencin por no tomar IBP y consumir AINES. El resto de la serie no ha sufrido ninguna complicacin. En el momento actual ninguno de nuestros pacientes se inyecta insulina y 5 de ellos se mantienen con antidiabticos orales (metformina), el resto no lleva tratamiento para estabilizar sus cifras de glucemia. El IMC medio a los 6 meses de la intervencin es de 28,9 y al ao 26.6, no objetivando ningn caso de desnutricin. Existen dos grupos diferenciados de pacientes a la hora de evaluar la evolucin de glucemias y hemoglobina glicosilada postoperatorias. Un primer grupo compuesto por 12 casos en los que ya al alta hospitalaria sus cifras de glucemia eran normales y sus cifras de hemoglobina glicosilada  al 4 mes son inferiores a 6. El segundo grupo (10 casos), muestra evolucin ms lenta de los parmetros analticos, de forma que 5 e ellos no mostraron normalizacin de Hb glicosilada hasta el 8 mes, los otros 5 precisan antidiabticos orales. El resto de la serie (10 pacientes) todava no ha llegado al 4 mes postoperatorio. Las cifras de colesterol son normales en toda la serie a partir del 7 mes tras la intervencin. Dos casos sufran retinopata diabtica evolutiva, que en los controles oftalmolgicos muestra estabilizacin tras la intervencin. Asimismo otros tres casos refieren resolucin de disfuncin erctil a partir del 2 y 4 mes tras la derivacin. Conclusiones: La DBP puede suponer un buen alternativa para el tratamiento y control de la DM2 asociada a obesidad con IMC 30-35. Las cifras de tiempo operatorio, estancia y morbimortalidad son bajas si se realiza por equipos entrenados en ciruga baritrica. Queda por demostrar su efectividad a medio y largo plazo, as como su repercusin en las complicaciones derivadas de la angiopata diabtica.

O-34. PAPEL DE LA CIRUGIA BARIATRICA EN EL SINDROME METABOLICO DEL OBESO MORBIDO: EVOLUCION SEGN TECNICA

Gracia Solanas, Jose Antonio; Martinez Guillen, Jose; Elia Guedea, Manuela; Redondo Villahoz, Elizabeth; Calvo Catal, Beatriz; Aguilella Diago, Vicente; Martinez Diez, Mariano. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza

Introduccin: Varios son los estudios publicados sobre la resolucin del sndrome metablico tras ciruga baritrica, si bien los datos son a corto plazo (1-5 aos) no existiendo referencias a largo plazo. Nuestro objetivo es mostrar la evolucin de los parmetros que definen el sndrome metablico tras ciruga baritrica en pacientes obesos mrbidos tras 10 aos de seguimiento para intentar identificar la tcnica que mejores resultados consigue con menores complicaciones. Mtodos: Se emplearon los criterios de la IDF para definir el sndrome metablico. 125 obesos y superobesos mrbidos se intervinieron de GV con banda (GVB). 265 obesos y superobesos mrbidos se intervinieron de DBP (BD-Scopinaro y BD-Modificado) y 152 obesos mrbidos se intervinieron de bypass gstrico laparoscpico (BGL). Se alcanz una media de seguimiento mnimo en todos los grupos 7 aos. Resultados: Complicaciones en el seguimiento segn tcnica: 25% GVB, 28% BD, 29% BGL. Previo a la ciruga cumplan criterios de SM 114 pacientes del grupo BD-Scopinaro (76%), 85 pacientes del grupo BD-Modificado (73.9%), 81 pacientes del grupo BGL (53.4%), y 98 pacientes del grupo GVB (78.4%). En todos los grupos se observ una mejora del sndrome metablico en todos los grupo durante los 2 primeros aos con slo un 10% de los pacientes con SM. Al evaluar los mismos parmetros a los 7 aos de seguimiento, debido a la re ganancia de peso, se alcanzaron porcentajes del 60% de SM en el grupo GVB, de 35% en el grupo BGL y en los grupos BD por debajo del 10%. Conclusiones: Segn nuestros resultados la tcnica que consigue mejores resultados de resolucin del SM es el DBP. Debido a su alta morbilidad postoperatoria creemos que esta tcnica solo se debera emplear en pacientes superobesos, donde el bypass gstrico ha demostrado sus limitaciones. En obesos mrbidos el bypass gstrico puede ser una buena eleccin pero siempre con cambios en el estilo de vida para evitar la re ganancia de peso a largo plazo. El papel de las tcnicas restrictivas se debe limitar a pacientes muy seleccionados.

O-35. EFECTO DEL BPG EN LA DM 2 DE PACIENTES OBESOS MRBIDOS

Gonzalo Gonzalez, Rubn; Moreno Gijn, Mara ; Solar Garca, Lorena ; Granero Castro, Pablo; Porrero Guerrero, Beln; Frunza, Madalina; Garca Bernardo, Carmen; Turienzo Santos, Estrella ; Sanz Alvarez, Lourdes; Gonzlez Gonzlez, Juan Jos.

Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo

Introduccin: Nos encontramos en la actualidad, en medio de dos epidemias estrechamente relacionadas: la obesidad y la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) que son responsables de un gran nmero de muertes evitables en el mundo. La ciruga de bypass gstrico provoca una prdida de peso que se mantiene en el tiempo y que se podra corresponder con un mejor control de la glucemia permitiendo la resolucin y/o mejora de la DM2, aunque se sabe que tambin influyen una serie de mecanismos fisiopatolgicos, todava desconocidos, que provocan la curacin de la DM2 en el postoperatorio inmediato, cuando la prdida de peso todava no es efectiva. Objetivos: Evaluar los parmetros clnicos y metablicos pre y postoperatorios asociados con la mejora o resolucin de la diabetes despus del bypass gstrico en Y-de-Roux (BPGYR) en pacientes obesos mrbidos con DM2. Material y Mtodos: Todos los pacientes con DM2 y obesidad mrbida intervenidos en el Hospital Central de Asturias entre enero de 2004 y Diciembre de 2009 son el objeto inicial de este estudio retrospectivo sobre una base de datos prospectiva. Los pacientes fueron seleccionados para BPGYR segn los criterios de ciruga baritrica propuestos por el NIH en 1991 y el diagnstico de la DM2 se realiza en base a la glucemia plasmtica basal (GPB) segn los criterios establecidos por la Asociacin Americana de Diabetes. La evolucin de la DM2 se ha establecido de acuerdo a tres criterios (medicacin antidiabtica, cifras de GPB  y cifras de HbA1c), a menudo en combinacin, aunque se considera la medicacin el parmetro fundamental. El seguimiento se realiz de acuerdo al protocolo establecido, inicialmente a los 30 das, 6 y 12 meses y despus anual hasta Junio de 2010 existiendo en todos ellos un seguimiento mnimo de 6 meses. Resultados: Durante este periodo, 270 pacientes han sido intervenidos de BPGYR y 54 (20%) tenan DM2 y son objeto de este estudio. 41 enfermos (75,9%) eran mujeres con una edad media de 49 aos +/- 7,9 (rango 25,8-60,5) y un IMC preoperatorio 47,5 kg/m2 +/- 4,9 (rango 36,9-56,0). Los niveles de GPB preoperatorios fueron de 166,6 mg/dL +/-  45,2 (rango 100-295) y de Hb1Ac de 7,4% +/- 1,8 (rango 4,6-12,3). 44 pacientes (81,5%) tenan medicacin antidiabtica (ADO y/o insulina). Al mes de la intervencin, 21 (38,8%) continuaban con medicacin, a los 6 meses solamente 9 (16,7%) y al ao solo 6 (12,2%). En el postoperatorio los niveles de GPB fueron 110,8, 103,2, 95,0 y 95,5 mg/dL al mes, 6 m, 1 ao y 2 aos respectivamente (P< 0,0001) mantenindose constantes en el seguimiento. Los niveles de HbA1c postoperatorios fueron 5,8, 5,1, 4,7 y 4,7% al mes, 6 meses, 1 ao y 2 aos respectivamente (P<0,0001) mantenindose constantes en el seguimiento. Con respecto a la mejora y resolucin de la DM2, al mes de la intervencin la mejora fue de 33,3% y la resolucin de 61,1% y solo el 5,6% no haban presentado cambios. A los 6 meses haba mejorado el 13% y se haba resuelto el 81,5% sin presentar cambios el 5,6% de los pacientes. Al ao mejoraron el 10,2% y se resolvi el 87,7%, mientras que los que no sufrieron cambios solamente ocurri en el 2,1%. Estos valores se mantuvieron a largo plazo hasta los 5 aos de seguimiento. Conclusin: En los pacientes diabticos con obesidad mrbida, el by-pass gstrico se ha convertido en el tratamiento de eleccin, ya que logra tanto la prdida de peso a largo plazo como la completa remisin de la DM2 (normalizacin de los niveles plasmticos de glucosa y HbA1c as como la supresin en la medicacin antidiabtica) en la mayora de los pacientes, incluso das o semanas despus de la intervencin, mucho antes de que se haya producido una prdida de peso considerable.

O-36. ESTUDIO DE LOS CAMBIOS PRODUCIDOS A CORTO Y MEDIO PLAZO EN EL PERFIL GLUCIDICO DE PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA BARIATRICA.

Abad Alonso, Rafael; Zubiaga Toro, Lorea; Enrquez Valens, Pablo; Ortiz Sebastin, Sergio. Hospital General Universitario, Alicante

Introduccin: Numerosos artculos confirman los efectos beneficiosos de la ciruga baritrica en el metabolismo glicmico. Uno de los efectos ms discutidos es la normalizacin del perfil glicmico de los pacientes sometidos a estas intervenciones mucho antes de que ocurra la prdida de peso. Ello viene a sugerir que el reordenamiento de la anatoma del tubo digestivo que se produce tras ciruga baritrica, influye sobre el metabolismo de la glucosa. Objetivo: Mostrar la existencia de efectos a corto y medio plazo sobre el metabolismo  glicmico tras la realizacin de un Bypass Gstrico (BPG) o una GVL en pacientes con obesidad mrbida. Mtodos: Se revisaron las historias clnicas de los primeros 125 pacientes operados de obesidad mrbida durante los aos 2007 – 2010 de la Unidad de Ciruga Baritrica del HGUA, de Alicante. Se compararon los cambios a nivel de valores de la glucemia basal en ayunas (GBA) y de hemoglobina glicosilada (HbA1c)  del preoperatorio con respecto al primer, tercer y sexto mes del postoperatorio. Igualmente se contrastaron los cambios en el tratamiento pre y postquirrgico de los pacientes con diagnsticos previos de alteracin del metabolismo glicmico (AMG). Resultados: Entre las 125 historias revisadas  53 pacientes tenan alguna AMG (40 tenan Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticada, 6 alteracin de la GBA, 4 hiperinsulinismo y 3 alteraciones en la prueba oral de la glucosa.) A 36 (67,92%) se les realiz un BPG y a 17 (33,07%) una GT. Se evidenci una mejora del perfil glicmico al primer, tercer y sexto mes de la intervencin, as en el caso de la HbA1c la  media descendi de 6,37% a 5,49%, 5,43% y 5,2% respectivamente, y la glucemia basal de 118gr/dl a 103, 93 y 94 gr/dl respectivamente. Con respecto al tratamiento, un 24% no presentaba tratamiento alguno antes de la ciruga,  y un 76% si. De stos, a un 2% se le retiro el tratamiento con insulina, un 4% disminuy la dosis de insulina, antidiabticos orales o de combinaciones de ambos y un 64% dej de requerir medicacin oral alguna. Conclusiones: Tras el BPG y la GVL todos nuestros pacientes con alteracin del metabolismo hidrocarbonado disminuyeron  los valores iniciales de glucemias basales y HbA1c al primer, tercer y sexto mes postoperatorio, antes de que se produjese prdida de peso importante. As mismo, quienes tenan un tratamiento antidiabtico inicial lo suprimieron o redujeron la dosis.

O-37. Evolucin de la DM2 tras Bypass Duodeno-Ileal en una Anastomosis con GVL (SADI-S) 

Ferrigni Gonzlez, Carlos; Domnguez Serrano, Inmaculada; Crdenas Crespo, Sofa; Snchez Lpez, Esther; Quiroz Mercado, Pilar; Martn Antona, Esteban; Rubio, Miguel ngel; Snchez-Pernaute, Andrs; Torres Garca, Antonio Jos. Hospital Clnico San Carlos, Madrid

Introduccin. La ciruga baritrica permite conseguir una mejora o una remisin de la DM2 en gran parte de los pacientes intervenidos. Las tcnicas malabsortivas son las que consiguen un mayor porcentaje de remisiones, probablemente por la conjuncin de una restriccin del aporte calrico y una hipersecrecin incretnica junto con una mal absorcin selectiva para las grasas, lo cual disminuye la cantidad de grasa intramiocitaria e intrahepatocitaria, fundamentales en la resistencia perifrica a la insulina. Objetivos. Analizar los resultados metablicos del Bypass Duodeno-Ileal en una Anastomosis con Gastrectoma Vertical (SADI-S). Pacientes y Mtodo. Entre los aos 2007 y 2011 se han intervenido 52 pacientes con DM2. El peso medio preoperatorio fue de 118 Kg, IMC 44 y exceso de peso 52 k. Veintids pacientes estaban con tratamiento insulnico. El tiempo medio desde el debut de su diabetes era de 9.8 aos (0 – 30). El valor preoperatorio medio de glucemia fue de 183mg/dl (91 – 408), con hemoglobina glicosilada (HbA1c) media de 7.9% (5.4 – 13). El pptido C medio fue de 2 (0.4 – 7), con ms de la mitad de los pacientes con valores inferiores a  1.5. El 73% de los pacientes tenan hipertrigliceridemia y el 30% hipercolesterolemia. Resultados. La prdida de sobrepeso fue de 76% a los 6 meses, 92% al ao, 113% a los dos aos y 91% a los 3 aos de la ciruga. No se encontr relacin entre la prdida de peso y ninguno de los parmetros analticos metablicos analizados. El nmero medio de deposiciones diarias fue de 2.6 (1 – 6). El 96% de los pacientes tuvieron remisin completa de su DMT2, y solamente 2 pacientes, de forma espordica, precisan algn tipo de medicacin. Los valores medios de glucemia fueron 93 en el primer ao, 85.6 en el segundo y 85.3 en el tercero tras la intervencin, y los valores de HbA1C estuvieron en todos los casos por debajo de 6.5%, con medias de 5.4% el primer ao, 4.9% el segundo y 5.3% el tercero. Se produjo resolucin de la hipertrigliceridemia en el 84% de los casos, y de la hipercolesterolemia en el 100%. Conclusiones. El bypass duodeno-ileal en una anastomosis con gastrectoma vertical (SADI-S) ofrece unos magnficos resultados al paciente con trastornos del metabolismo hidrocarbonado, de manera similar en la obesidad mrbida que en pacientes con IMC por debajo de 35. A corto plazo, el beneficio es independiente de los niveles preoperatorios de pptido C, de la necesidad de insulina en el preoperatorio o de la duracin de la DM2.

O-38. CIRUGA BARITRICA EN LA OBESIDAD INFANTIL Y DEL ADOLESCENTE. UN EQUIPO MULTIDISCIPLINAR

Olivares Arnal, Pedro; Lama More, Rosa; Morais Lpez, Ana ; Leal Hernando, Nuria; Martin Capilla, Carmen; Cid Ruiz, Encarnacin .

Hospital Infantil La Paz, Madrid

La obesidad mrbida es una patologa que en numerosas ocasiones comienza en la infancia. Adems de los errores nutricionales y/o hbitos alimentarios inadecuados, los problemas genticos y metablicos afectan a los nios desde los primeros aos de vida. La mxima expresin de este proceso ocurre a partir de una edad en torno a los 10 aos, cuando se puede constatar una obesidad mrbida que habitualmente ya no retroceder a no ser que actuemos con un tratamiento mdico-quirrgico adecuado. En nuestro centro, un hospital infantil de cuarto nivel, hemos creado un equipo multidisciplinar, formado por pediatras expertos en nutricin, endocrinlogos, pediatras generales, psiclogos, y cirujanos peditricos, que cuenta adems con el apoyo explicito del resto de la institucin. Los pacientes provienen de una extensa rea sanitaria que acepta adems por su condicin de hospital cuaternario ingresos de mbito nacional. La primera consulta y valoracin que se realiza indistintamente por los servicios de endocrinologa o nutricin, va seguida necesariamente de un estudio psicolgico que valorar la aceptacin por parte del nio de una intervencin correctora de su obesidad. Ningn paso en este sentido se efecta si no es con la connivencia y consentimiento del equipo de paidopsiquiatra. Aceptamos el protocolo del BSCG para los pacientes adolescentes, modificando algunos de los puntos de difcil o contradictoria aplicacin. Al ser el nio un organismo en crecimiento rpido y por su necesidad de aportar material plstico a sus rganos, basamos la eleccin de pacientes para ciruga, no solo en el ndice de masa corporal, sino apoyados en la cantidad de desviaciones estndar que sobrepasa la normalidad. As, a partir de la existencia de +3 DS sobre el IMC del peso calculado en un paciente, existe indicacin de ciruga baritrica (Nio obeso = Score Z de 1,28 = P90). Con estas premisas, controlamos e intervenimos en nuestro centro ms de cien pacientes desde hace 5 aos, con un rango de edad de 10 a 18 aos. Las operaciones ms frecuentes han sido, colocacin de baln intragstrico, tcnica ya casi descartada de nuestro arsenal teraputico por su limitada eficacia, colocacin de banda gstrica ajustable, realizada en la mayora de nuestros pacientes y reduccin de la capacidad gstrica (sleeve), tcnica que reservamos para los casos extremos o fallos/intolerancia de la banda gstrica ajustable. La mayor parte de las indicaciones quirrgicas se efectan pensando en la posibilidad de revertir la intervencin, cuando algunos aos despus el paciente se haya curado de la obesidad. Para el seguimiento de los nios intervenidos se han establecido y aceptado unos controles que sobrepasan la edad peditrica. -La ciruga baritrica en nios debe realizarse en un hospital peditrico segn el protocolo del BSCG. De este modo el paciente se beneficia del apoyo de expertos en pediatra, endocrinologa peditrica, anestesia y ciruga infantil, as como del apoyo paidopsiquitrico adecuado. -Las intervenciones sobre nios y adolescentes debern tener carcter reversible en lo posible. -Tratados a temprana edad evitamos que algunos de estos nios con obesidad mrbida lleguen a la edad juvenil con obesidades extremas cuyo nico tratamiento sera una intervencin ms mutilante.

O-39. Calidad de la ingesta alimentaria tras la Ciruga baritrica: GVL vs BPG

Ramon Moros, Jose Manuel (1); Salcedo Medina, Wilder (1); Gonzalez Torres, Carlos (1); Crous, Xenia (1); Goday Arno, Albert (1); Gonzalez, Susana (1); Pera, Manuel (2); Grande, Luis (1). (1) Hospital Universitario del Mar, Barcelona, (2) Hospital Universitario del Mar, Barcelona.

Introduccin. Las diferentes tcnicas de ciruga baritrica influyen en la tolerancia alimentaria y la presencia de vmitos. El impacto de estas tcnicas sobre la calidad de la ingesta alimentaria est poco estudiado. Material y mtodos. Estudio prospectivo de una serie consecutiva de pacientes operados de Obesidad Mrbida entre mayo de 2008 y noviembre de 2010. Se evalu la calidad de la alimentacin antes de la ciruga y a los 3, 6, 12 y 24 meses del postoperatorio, mediante el cuestionario descrito por Suter et al. (Obes Surg. 2007;17:2-8). Este cuestionario valora 3 apartados: la satisfaccin a la ingesta de alimentos, la tolerancia a  8 tipos de alimentos y la frecuencia de vmitos y/o regurgitacin, con una puntuacin total que puede variar entre 1 y 27 puntos, siendo este ltimo excelente. Resultados. Ciento quince pacientes [69 Gastrectoma Tubular (GT) y 46 Bypass Gstrico (BG)] completaron el cuestionario: 105 en el preoperatorio, 87 a los 3 meses, 79 a los 6 meses, 53 a los 12 meses y 18 a los 24 meses del postoperatorio. La puntuacin total de los pacientes en el preoperatorio fue de 23,52,6, con diferencia significativa a los 3 meses (20,43,8 y p<0,001), a los 6 meses (21,34,6 y p<0,001) y a los 12 meses (22,43,3 y p=0,044), y sin diferencia a los 24 meses (23,22,5y p=0,622). Al comparar las 2 tcnicas quirrgicas la puntuacin fue similar tanto en el preoperatorio (23,82,4 vs 23,02,8 y p=0,125) como en el seguimiento postoperatorio de los 3 (20,53,9 vs 20,23,7 y p=0,599), 6 (21,15,3 vs 21,73,4 y p=0, 243), 12 (22,33,3 vs 22,73,4 y p=0,140) y 24 meses (22,93,0 vs 23,62,2 y p=1,00) para GT y BG respectivamente. Conclusiones. El empeoramiento de la calidad de alimentacin es comn en los primeros meses tras la ciruga baritrica, mejorando progresivamente y sin observar diferencias entre GT y BG.

O-40. CIRUGIA DE REVISION TRAS FRACASO TERAPEUTICO CON BGA: NUESTRA EXPERIENCIA Y RESULTADOS

Ferrer Valls, Jose Vicente; Sanahuja Santaf, Angel; Prez Folqus’, Jose Eduardo; Saiz-Saiz Sapena, Nieves; Cester Ves, Diana.

Clnica Obesitas - Hospital 9 de Octubre, Valencia

Introduccin y objetivos: La banda gstrica se ha convertido en un tratamiento muy popular por su simplicidad quirrgica, aunque una vez implantada, es muy exigente para el paciente, restando calidad de vida en la ingesta y con una tasas de fracasos teraputicos no desdeable. Aun as, ha sido un tratamiento excelente para muchos pacientes. Nuestro objetivo es analizar la ciruga de revisin por fracaso con la Banda Gstrica, proponiendo detalles sobre la seleccin del nuevo procedimiento y detalles tcnicos sobre el manejo quirrgico. Pacientes y mtodo: Entre Enero de 2006 y Enero de 2009 hemos intervenido a 107 pacientes obesos con la tcnica de Banda gstrica ajustable por laparoscopia (BGAL). Las bandas utilizadas han sido la banda sueca de baja presin de Ethicon EndosurgeryR y la Lap Band de AllerganR. Todos los pacientes presentaban un IMC >35. En todos los casos se ha realizado un seguimiento postoperatorio protocolizado, multidisciplinar, con un mtodo de hinchado de la banda progresivo, sobre un test que cuantificaba el grado de exigencia de la banda para el paciente, con el fin de evitar hinchados excesivos. El periodo de intervencin o apoyo al paciente tena una duracin de dos aos, y se segua de revisiones anuales. Hemos considerado fracaso teraputico completo, un %SPP final<25%, ya sea por ingesta excesiva o fallos de la banda gstrica (deslizamiento, dilatacin esofgica…) que obligasen a su deshinchado. Resultados: Hemos encontrado fracaso completo en 10 pacientes (9,3%), que oblig a la retirada de la banda gstrica. El peso, IMC, peso perdido y %SPP, inicial y en las distintas fases, se muestra en la Figura-I. Tiempo medio desde la colocacin hasta la retirada: 28.2 meses (8-68). Todos los pacientes presentaron diferentes grados de disfuncin esofgica, en 3 casos dilataciones esofgicas (>35mm de dimetro), en 4 casos deslizamiento de la banda, en 3 casos el estudio gastro esofgico era normal. La retirada de la banda se ha realizado en todos los casos por va laparoscpica en 8 casos se convirti en GVL, en 1 caso se convirti en bypass gstrico y en 1 caso se retir la banda sin realizar ninguna otra tcnica por deseo del paciente. Todas las intervenciones se hicieron en un tiempo quirrgico y por laparoscopia. No hubo ninguna re intervencin. No ingresos en UCI. Estancia media 2,5 das. No reingreso hospitalario a 30 das. Se comentan recomendaciones tcnicas para la transformacin a gastrectoma tubular y a bypass gstrico (mediante fragmentos grabacin). Conclusiones: La causa principal de retirada de la banda es la prdida inadecuada de peso, asociada a disfuncin esofgica y muchas veces a movilizacin de la banda. La retirada y realizacin de una nueva tcnica quirrgica, puede hacerse por va laparoscpica y en un solo tiempo quirrgico, aunque en manos expertas. En nuestra experiencia la GVL ha sido la tcnica ms frecuentemente utilizada tras la retirada de la banda.

 

O-41. Cncer y Obesidad Mrbida

Cano-Valderrama, scar; Santos Rancao, Roco; Cervantes Jurez, Norman Jael; Gortzar Prez-Somarriba, ngel ; Cerdn Santacruz, Carlos ; Vzquez Vicente, Daniel ; Garca Botella, Alejandra; Rubio, Miguel ngel ; Snchez-Pernaute, Andrs; Torres Garca, Antonio Jos.

Hospital Clnico San Carlos, Madrid

Objetivos: La obesidad es un factor de riesgo para sufrir ciertos tipos de tumores, como el cncer colorectal o el de endometrio. Por esta razn, los enfermos sometidos a ciruga baritrica podran ver disminuido su riesgo de padecer un tumor tras la misma. El objetivo de nuestro estudio es analizar la incidencia de tumores en una serie de pacientes a los que se les realiz ciruga baritrica y la naturaleza y momento de aparicin de los mismos en relacin a la intervencin. Material y mtodo: Realizamos un estudio descriptivo retrospectivo de una serie de 464 pacientes sometidos a ciruga baritrica entre junio de 2000 y julio de 2010. La edad media de estos pacientes fue de 43,9 aos (+/- 12,1), el IMC preoperatorio medio 47 Kg/m2 (+/- 8,4) y el porcentaje de mujeres un 72%. Un 27,4% de los pacientes padecan DM, un 44,8% HTA, un 30% SAOS y un 26,1% dislipemia. La intervencin quirrgica realizada fue una DBP en 227 pacientes, un bypass gstrico en 185 y una sleeve gastrectomy en 52. Analizamos el tipo de tumores que padecieron, el momento de presentacin y su relacin con la edad y peso preoperatorio. Resultados.  De los 464 pacientes incluidos en el estudio, 20 sufrieron algn tipo de tumor antes o despus de la ciruga, lo que implica una incidencia del 4,3%. Los tumores ms frecuentes fueron de mama y tiroides, que se diagnosticaron en 4 pacientes cada uno. Los tumores de endometrio, rin y colon y recto fueron los segundos ms frecuentes con dos casos. Por ltimo, el linfoma, meningioma, colangiocarcinoma, ameloblastoma mandibular y los cnceres de ano, ovario y pulmn fueron diagnosticados en un paciente cada uno. La edad media de los pacientes que presentaron una neoplasia fue de 48,8 aos, frente a los 43,6 aos de los pacientes obesos operados que no los presentaron (p= 0,06). En 13 pacientes (70%) la edad de presentacin del tumor fue menor que la edad media de presentacin en la poblacin general tumor. El tumor haba sido tratado antes de la intervencin en 11 pacientes, mientras que en 9 fue diagnosticado tras la misma. No se hallaron diferencias significativas en cuanto al IMC preoperatorio de los pacientes con y sin tumor (44,7 vs 47,1 Kg/m2). Conclusiones. Los pacientes intervenidos por obesidad mrbida presentan una alta incidencia de neoplasias, destacando los tumores de mama, tiroides, endometrio, rin y colon y recto. En el 70% de los casos, el tumor se presenta en pacientes ms jvenes de la edad media de presentacin en la poblacin general. El tumor fue diagnosticado antes de la intervencin en casi la mitad de los casos.

O-42. Fstula pos GVL en obesidad mrbida: etiologa, momento de aparicin y manejo

Cugat Andorr, Esteban  (1); Marco Molina, Constancio (2).

(1) Hospital Mutua de Terrassa, Terrassa (2) Centro Mdico Teknon, Barcelona.

La tubulizacin gstrica es una tcnica que se ha estandarizado y generalizado para el tratamiento de la obesidad mrbida. La complicacin ms temida es la fstula del reservorio gstrico que puede comportar una morbimortalidad importante.  Objetivo: Analizar las posibles etiologas, tipo y manejo de una fstula post GVL. Material y mtodo: Desde 2004 a 2010 se han realizado 500 cirugas por obesidad mrbida de las cuales en 195 casos se realiz una GVL. En todos los casos se realiz una reseccin gstrica tutorizada mediante una sonda de 34 Fr, con sutura mecnica, que se reforz con una sutura manual continua de material irreabsorbibles. Se inici la gastrectoma a unos 5 cm del ploro y se finaliz a nivel del ngulo de His, cerca del esfago con especial nfasis en la reseccin completa del fundus gstrico. Resultados: 6 pacientes presentaron una fstula del mun gstrico, lo que representa un 3% de la serie. En todos los casos, el origen de la fstula fue el reservorio gstrico a nivel de la unin esfago gstrica. En 2 casos, la fstula se manifest de forma precoz (<72 horas) y en 4 casos de forma tarda (>7 das). Precoces. En los dos casos, la sintomatologa fue a las 48 horas con un cuadro de fiebre/ taquicardia/taquipnea con signos de peritonitis difusa en uno de ellos. Ambos casos fueron re intervenidos aprecindose desgarro de la sutura cerca del ngulo de His realizndose una nueva sutura y colocacin de drenaje. En ambos casos reapareci la fstula en el postoperatorio de la re intervencin que se trat de forma conservadora, resolvindose al mes en el primero y a los dos meses en el segundo caso. Tardos. En 4 casos apareci un sndrome febril asociado a taquicardia/taquipnea. El TAC apreci aire alrededor del tubo gstrico yuxtacardial subdiafragmtico izquierdo sin lquido libre en dos casos, bloque neumnico izquierdo en uno, aire y lquido en el restante. Un caso (aire) fue tratado mdicamente con xito, otro (neumona) fue re operado con xito tras demostrarse la fstula (sutura), el tercero (aire) fue tratado en otro centro en donde se coloc una endo prtesis de forma inmediata con el resultado de coleccin liquida persistente tras dos re intervenciones, distress respiratorio severo y xitus. En cuarto caso el TAC demostr un empiema importante que requiri drenaje torcico, re intervencin y sutura de la perforacin (yuxtaesofgica), presentando la paciente un curso trpido pero con buena evolucin y resolucin del cuadro, resolvindose la fstula a los 2 meses de la primera intervencin. Comentarios: La fstula post GVL en la obesidad mrbida aparece a nivel de la unin esfago gstrica yuxtacardial. Tras nuestra experiencia se sugiere que la reseccin del fundus debera evitar la lesin esofgica. La sutura manual de refuerzo puede provocar fstula gstrica precoz. La fstula que se manifiesta en el TAC nicamente como aire podra ser tratada de forma conservadora segn la evolucin clnica. La endoscopia inmediata tras los signos de complicacin puede agravar el cuadro. La colocacin sistemtica de un drenaje en la zona podra facilitar el manejo de la complicacin. La colocacin inmediata de una  endo prtesis no parece clave sino peligrosa en el manejo de la complicacin.

O-43. Papel de la ciruga de rescate en el fracaso del CD. Anlisis de una serie de 300 pacientes 

Marco Molina, Constancio (1); Cugat Andorr, Esteban (2); Hoyuela Alonso, Carlos (2).

(1) Centro Mdico Teknon, Barcelona, (2) Hospital Mutua de Terrassa, Terrassa

El cruce duodenal (CD) es una operacin eficaz en el tratamiento de la obesidad mrbida, sus potenciales complicaciones metablicas-nutricionales pueden ser graves. Objetivo: Analizar el papel de la ciruga de rescate en el tratamiento de la diarrea intratable y/o malnutricin grave (MG) o en la insuficiencia prdida de peso (IP) despus de un cruce duodenal (CD). Material y mtodo: Desde 2004 a 2010 se han realizado 500 operaciones por obesidad mrbida. Se practic un CD en 300 pacientes. La tcnica del CD se realiz por laparotoma practicando GV sobre sonda de 40 Fr.  y un  bypass con una asa comn de 90 cm y asa alimentaria de 210 cm, medidas desde la vlvula ileo-cecal. Se consider la ciruga de rescate en: MG. Diarreas intratables e invalidantes y/o malnutricin con anasarca, hipo proteinemia e hipo albuminemia sin respuesta a nutricin parenteral durante 1 mes. IP. Recuperacin del peso perdido hasta superar un IMC> 35 consensuando con el paciente el fracaso del procedimiento y la nueva ciruga, con el requisito de demostrar radiolgicamente un estmago reducible. Resultados: 18 (6%) pacientes fueron intervenidos 13 por MG (4.3%) y 5 (1.6%) por IP. En los 13 pacientes del grupo MG se realiz un alargamiento de 150 cm del asa comn a expensas de la biliopancretica siendo al final de 240 (150+90). Se produjo la resolucin del cuadro en todos los casos sin aumento significativo del peso. En los 5 pacientes con IP se realiz una re tubulizacin gstrica (4 re gastrectoma por laparotoma y 1 plicatura por laparoscopia). En ningn caso se modific el asa comn. Todos los pacientes presentaron una prdida de peso significativa a corto plazo con un  seguimiento medio de 18 meses. Comentarios: El fracaso despus de CD  es bajo (6%). La re operacin en estos casos puede resolver el problema. En los casos de malnutricin proteica o diarrea incoercible el alargamiento del asa comn a expensas de la biliopancretica garantiza la resolucin del cuadro sin existir un aumento importante del peso. En casos seleccionados de insuficiente prdida ponderal la re gastrectoma tubular facilita prdida adicional de peso sin aumentar el sndrome mal absortivo.

O-44. ACTITUD ANTE LAS FSTULAS TRAS BPGL

Garcia-Marirrodriga, Ignacio; Fernandez Zulueta, Arnulfo; Lopez Ballesta, Carlos. Centro Mdico Teknon, Barcelona

Objetivos: las dehiscencias de sutura tras ciruga baritrica se asocian a una alta morbimortalidad. Describimos nuestra experiencia en el diagnstico y tratamiento de las fstulas gastrointestinales en pacientes sometidos a bypass gstrico laparoscpico. Material y mtodo: de un total de 1864 pacientes sometidos a bypass gstrico laparoscpico con anastomosis manual gastro yeyunal desde enero de 2002 a diciembre de 2010, analizamos retrospectivamente un total de 91 pacientes con fstula anastomtica (4.88%). Se analizan localizacin de la fstula, momento y mtodo del diagnstico, manifestaciones clnicas, tratamiento realizado, complicaciones asociadas y estancia hospitalaria. Resultados: La localizacin de la fstula fue la siguiente: 67.8% en la gastro yeyunostoma, 10.2% en el reservorio gstrico, 3.4% en el estmago excluido, 5.1% en la anastomosis yeyuno yeyunal, 3.4% en la gastro yeyunostoma y en el reservorio, 3.4% en el reservorio gstrico y en el estmago excluido y 6.7% indeterminadas. Los estudios radiolgicos con contraste revelaron extravasacin del medio de contraste en 14 pacientes (15.3%). Las fstulas fueron asintomticas en el momento del diagnstico en 45 pacientes (49.4%). Fueron re intervenidos 35 pacientes (38.5%) y se realiz tratamiento conservador en los 56 restantes (61.5%). Se requiri ingreso en UCI en 11 pacientes. Se produjeron 5 fallecimientos (0.26%). Conclusiones: En nuestra experiencia, la mayor parte de fstulas anastomticas pueden ser tratadas con medidas conservadoras. En muchos pacientes, los drenajes son efectivos para su tratamiento, evitando la re intervencin. La nutricin enteral fue efectiva en el tratamiento conservador de las fstulas gastro yeyunales en pacientes sin signos sistmicos de infeccin.

O-45. Conversin de pacientes obesos mrbidos intervenidos con GVA a BPGLYR 

Garcia-Marirrodriga, Ignacio; Fernandez Zulueta, Arnulfo; Lopez Ballesta, Carlos. Centro Mdico Teknon, Barcelona

Objetivos: Analizar la seguridad y efectividad de la reconversin de pacientes con banda gstrica y GVA a bypass gstrico laparoscpico. Material y Mtodos: Anlisis prospectivo de todos los pacientes re intervenidos en nuestro Centro  desde enero del 2002 a diciembre de 2010, intervenidos previamente con tcnicas restrictivas. Resultados: Los pacientes operados fueron 63, de los cuales 52 son mujeres (82.5%) y 11 hombres (17.5%), con una edad promedio de 48.6 aos (rango 21-64). El valor medio del IMC en el momento de la tcnica restrictiva fue de 44.86 kg/m2 (34-65.3) y de 39.2 kg/m2 (21.8-63.5) en los sometidos a bypass gstrico. El tiempo promedio entre ambas cirugas fue de 38 meses: 49 pacientes (77.8%) tenan banda de PTFE, 6 pacientes (9.5%) portaban una banda de silicona y a 8 pacientes (12.7%) se les haba practicado una GVA. Las indicaciones de conversin fueron: re ganancia de peso (39 pacientes, 61.9%), erosin de la banda (10 pacientes, 15.8%), dilatacin del reservorio/estenosis (8 pacientes, 12.7%), insuficiente prdida de peso (3 pacientes, 4.8%), esofagitis por reflujo (2 pacientes, 3.2%) y obstruccin intestinal en 1 paciente (1.6%). Slo se produjeron 2 reconversiones a laparotoma (3.17%). Se produjeron complicaciones tempranas en 23 pacientes, de los que slo 2 requirieron re intervencin. No se registr mortalidad. El promedio de la hospitalizacin fue de 5.1 das (2—34). Conclusiones: La conversin de los pacientes operados con tcnicas restrictivas a bypass gstrico en Y de Roux se puede realizar por laparoscopia con resultados satisfactorios, comparables a los pacientes operados de bypass gstrico de forma primaria.           

O-46. Hemorragias en el Postoperatorio de ciruga baritrica: ajuste de la anticoagulacin profilctica.

Abad Alonso, Rafael; Zubiaga Toro, Lorea; Enrquez Valens, Pablo; Ortiz Sebastin, Sergio. Hospital General Universitario, Alicante

Introduccin: El  sangrado post quirrgico a ciruga baritrica si bien no es una complicacin frecuente (0,6-4,4%) si puede llegar a ser grave. Estas hemorragias suelen ocurrir en la lnea de grapado y pueden ser intra peritoneales o bien intraluminales, estas ltimas pueden complicarse con oclusin intestinal adems de la anemia propia del sangrado. El objetivo de este estudio fue revisar la incidencia de sangrado tras ciruga baritrica en nuestra unidad e identificar posibles factores que estn relacionados con esta complicacin. Material y mtodos: se llev a cabo un estudio retrospectivo de los primeros 145 pacientes intervenidos en nuestra unidad desde Junio 2007 hasta Agosto 2010.  En ese perodo se realizaron 98 bypass gstricos  y  47 gastrectomas tubulares, todos ellos por va laparoscpica. Todos nuestros pacientes siguiendo la va clnica recibieron (desde el ingreso el da previo a la intervencin y hasta el momento del alta) dosis de HBPM ajustada al peso y medidas mecnicas profilcticas estndar contra la TVP y el TEP. Se recogieron como variables la tcnica empleada, la forma de presentacin de la hemorragia, el tiempo desde la intervencin, la teraputica empleada, la toma de antiagregantes y/o  anticoagulantes de forma crnica, disminucin del hematocrito y hemoglobina o alteracin de los valores de la coagulacin. Resultados: Un total de 13 pacientes (8,9%) presentaron hemorragia postoperatoria, de los cuales 7 fueron sometidos a bypass gstrico (53,85%) y 6 gastrectomas tubulares (46,15%). Las formas de presentacin fueron melenas en 5 casos (38,46%) y sangrado a travs del drenaje abdominal en 8 pacientes (61,54%). De los 13 casos slo 4 presentaron inestabilidad hemodinmica (30,77%) y 6 pacientes (46,15%) requirieron transfusin de hemoconcentrados. En 10 casos (76,92%) la presentacin fue precoz (en las primeras 12 horas postoperatorias) y en 3 (23,08%) tardas (pasadas 48 horas). En relacin a la medicacin, 4 de los pacientes (30,77%) tomaban anticoagulantes de forma crnica, y 2 (15,38%) anti agregacin oral. Si comparamos estos datos y con el total de nuestros pacientes (145), 9 tomaban anticoagulantes y 27 antiagregantes lo que supone que el 44,44% de los anticoagulados presentaron hemorragia post-operatoria frente al 7,4% de los anti agregados. En cuanto al tratamiento quirrgico, 4 pacientes (30,77%) requirieron de revisin en quirfano y 1 fue tratado mediante endoscopia digestiva alta, los restantes 8 pacientes fueron tratados de forma conservadora con relleno vascular y supresin de la HBPM. El descenso medio de la hemoglobina de los pacientes fue de 5,29 (1,6-9,8gr/dl,)  el INR medio de todos los pacientes en el momento del sangrado fue de 1,32 (1,05-2,5). El ndice de Quick medio fue de 72,36 (32-93%) y la estancia media se alarg hasta los 11,67 das (6-19). Conclusiones y discusin: L hemorragia postquirrgica es ms frecuente en pacientes con anticoagulacin crnica que en los pacientes anti agregados o sin tratamiento previo, sin embargo la mayora de las hemorragias son auto limitadas o ceden con medidas conservadoras (recuperacin de volumen, transfusiones y suspensin de HBPM profilctica) precisando en un bajo porcentaje de revisin quirrgica. Acerca de los distintos tipos de presentacin, la intraluminal es ms frecuente tras un bypass gstrico y la intra peritoneal tras una gastrectoma tubular. En la actualidad y en vista de los resultados nos hemos planteado cambiar la pauta profilctica de HBPM, inicindola transcurridas 24 horas de la intervencin, as como ser ms estrictos en cuanto su dosificacin.

O-47. Fstulas en la GVL: un problema de tamao y caractersticas del tubo/presin.

Enrquez Valens, Pablo; Zubiaga Toro, Lorea; Abad Alonso, Rafael; Recalde, Cesar; Ortiz Sebastin, Sergio; Estrada Caballero, Jose Luis; Lluis Casajuana, Flix. Hospital General Universitario, Alicante

Desde hace varios aos que la Gastrectoma Tubular (GT) pas de ser un primer escaln para tcnicas como el cruce duodenal o el bypass gstrico, para convertirse en una tcnica de ciruga baritrica por s misma. Bien sea por los buenos resultados que se obtienen en relacin a la disminucin de peso y la mejora de las comorbilidades que acompaan a la obesidad, o porque desde el punto de vista de su ejecucin, resulta  tcnicamente ms sencilla para los cirujanos realizar este procedimiento por va laparoscpica. Pero a medida que ha ido aumentando el nmero de pacientes sometidos a GVL, se empez a evidenciar una serie de complicaciones que en principio no se consideraron relevantes pero que a da de hoy generan ciertas dudas y reservas a la hora de indicar este tipo de ciruga. Una de estas complicaciones de importancia sin duda por lo difcil de su manejo es el fallo en la lnea de grapado gstrico y su consecuentes fstula. La incidencia de fstula despus de una GV vara de rangos tan dispares con series que van del 0 al 20%, siendo lo ms habitual un 5%. Lo que caracteriza a estas fstulas es que se encuentran con mayor frecuencia a nivel de la tercera porcin proximal del estmago cercanas al ngulo de His. A ese nivel su tratamiento y control de las complicaciones (incluso a nivel torcico) es complejo. Diversas teoras han ido surgiendo en estos aos que tratan de explicar el origen de la fstula en la GT. En un principio se pens que el problema se deba a los dispositivos de grapados y las casas comerciales se volcaron a mejorar cada vez ms el diseo de las endo grapadoras, as como desarrollar sustancias  sellantes. Sin embargo, los casos de fstula seguan sucedindose. Nuevos estudios enfocaron la situacin hacia un problema tisular, debido a isquemia o lesin de los tejidos debido al uso inadecuado de los dispositivos de electrocauterio, en el afn de evitar las hemorragias tan frecuentes en la lnea de grapado. No obstante el tomar precauciones en este sentido tampoco mejoraba en gran medida las estadsticas. Desde hace un tiempo se est manejando una nueva hiptesis, que asocia el desarrollo de las FA a los cambios en el volumen y las presiones del tubo gstrico. Parece evidente que  el neo estmago acta como un tubo rgido con poca compliance que produce elevadas presiones a nivel intraluminal y por tanto termina por afectar a las reas de mayor debilidad tisular (el tercio proximal.) En base a esta hiptesis presentamos nuestra casustica, donde de un total de 37 pacientes operados mediante GT 5 (13,51%) han presentado una fstula. El anlisis de estos casos nos ha revelado que la gnesis de esta complicacin es con probabilidad un problema de volumen y presin, cuyo desenlace final ha sido diferente para cada paciente, pero con un elemento en comn, el difcil control de las fstulas y la prolongada estancia hospitalaria.

O-48. Utilidad de la Tomografa Computada en la evaluacin postoperatoria de las complicaciones de la ciruga baritrica

Cerdn Santacruz, Carlos; Cano-Valderrama, scar ; Conde Rodrguez, Mara ; Arre, Emmy; Quiroz Mercado, Pilar; Cabrerizo, Lucio; Dez Valladares, Luis; Rubio, Miguel ngel ; Snchez-Pernaute, Andrs; Torres Garca, Antonio Jos . Hospital Clnico San Carlos, Madrid

Introduccin: El paciente obeso mrbido, condicionado tanto por su comportamiento paucisintomtico como por las comorbilidades que asocia, es un paciente de alto riesgo en el que la deteccin precoz de complicaciones postoperatorias es de gran importancia para la resolucin de estas. Objetivo. Analizar la utilidad de la realizacin de tomografa computada abdominal (TC) en el postoperatorio de ciruga baritrica ante la sospecha de complicaciones abdominales. Material y mtodos. Se han incluido en el anlisis 97 pacientes intervenidos por obesidad mrbida durante el ao 2010. Los criterios para solicitar TC abdominal en el postoperatorio han sido: a) sospecha de complicacin abdominal grave por la presentacin de fiebre, dolor, leucocitosis o criterios de shock y b) ante la evidencia de complicacin abdominal grave (fstula) como mtodo de evaluacin para la eleccin del tratamiento adecuado. Resultados: Se han intervenido 22 varones y 75 mujeres (23% / 77%) con una edad media de 46,6 aos (18–70) y un IMC medio de 44,5 (24,75 – 66,67). Durante el postoperatorio inmediato (1 a 11 da postoperatorio (media 5.2 das) se han realizado 17 TC abdominales lo que supone un 17.5% de los casos intervenidos. La indicacin para solicitar el TC fue: en 9 casos fiebre con o sin leucocitosis y/o dolor abdominal, en 4 casos dolor abdominal aislado, 3 pacientes con criterios de shock  y 1 por presencia de dbito entrico por el drenaje. De los 17 TC realizados 6 de ellos resultan positivos: 5 fstulas y 1 coleccin intraabdominal. Entre los pacientes con fiebre se detectaron 1 caso de fstula y 1 caso con coleccin intraabdominal, siendo los otros 7 estudios negativos (77 %). Todos los estudios realizados en pacientes con dolor abdominal como nico sntoma resultaron negativos (100%). Los 3 pacientes que presentaron criterios clnicos de shock tenan fstula intestinal demostrada en el TC. En el paciente con fstula clnica se comprob el buen drenaje de la misma y la ausencia de colecciones intra abdominales, lo que permiti un manejo conservador de la misma. Los pacientes con TC negativos fueron dados de alta con un tiempo medio de ingreso de 13 das, y ninguno de ellos tuvo complicaciones tras el alta. Este tiempo de estancia es no significativamente superior al que presentan los enfermos con un curso postoperatorio sin incidencias (estancia media de 7,5 das; p > 0,05). Conclusiones. En el 17% de los pacientes intervenidos se considera preciso realizar un TC en el postoperatorio; de ellos un 64% resultan negativos. El TC es una herramienta til en la evaluacin de posibles complicaciones abdominales en pacientes obesos ya que tiene una sensibilidad prxima al 100% para la deteccin de fstulas y de coleccin intraabdominal. De igual modo en pacientes que presentan sntomas y no existe ningn otro foco que lo justifique la realizacin del TC abdominal permite dar el alta a estos pacientes con suficiente margen de seguridad garantizando la no presentacin de complicaciones tardas y sin alargar de forma significativa el ingreso hospitalario. En pacientes con complicacin conocida el resultado del TC permite establecer cul es la mejor estrategia teraputica.

O-49. BPGLYR versus GVL EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD MORBIDA. ESTUDIO PROSPECTIVO DE 117 PACIENTES CON SEGUIMIENTO DE 2 AOS

Leyba, Jos; Navarrete Aulestia, Salvador; Navarrete Llopis, Salvador. Universidad Central de Venezuela, Caracas

El bypass gstrico laparoscpico en Y de Roux (BPGLYR) es uno de los procedimientos baritricos mas usados en la actualidad, y la gastrectoma vertical laparoscpica (GVL) como procedimiento nico para el tratamiento de la obesidad mrbida est ganando gran popularidad. En el presente estudio comparamos ambas tcnicas de manera prospectiva para determinar si existe superioridad de una sobre la otra basados en la morbilidad y efectividad de cada una. Desde Enero de 2008 hasta Diciembre de 2008, 117 pacientes obesos con indicacin para ciruga baritrica fueron asignados, por eleccin propia y bajo consentimiento informado, a BGLYR (n= 75) GVL (n= 42). Se determin el tiempo operatorio, estada hospitalaria, morbilidad, mejora de comorbilidades, y prdida del sobrepeso perdido (PSP) a los 2 aos de posoperatorio. Ambos grupos fueron comparables en cuanto a edad, sexo, IMC, y comorbilidades preoperatorias. El tiempo operatorio promedio de la GVL fue de 82  min mientras que para el BGLYR fue de 98 min (p<0.05). Las diferencias en estada hospitalaria, complicaciones mayores, mejora de comorbilidades, y PSP no fueron estadsticamente significativas (p>0.05). Dos aos luego de la ciruga el promedio de PSP en el BGLYR fue de 78.5% mientras que para la GVL el mismo fue de 75.4% (p>0.05). Concluimos que en el corto plazo, ambas tcnicas son comparables en cuanto a seguridad y efectividad, sin existir entonces superioridad de alguna de ellas.

O-50- CURVA DE APRENDIZAJE  EN EL BPG CON ANASTOMOSIS GASTROYEYUNAL MANUAL

Antequera, Alfonso; Medina, Manuel; Garcia, Alejandro; Carrin, Lucia ; Lopez, Cristina; Lpez, Pedro; Fernandez, Fernando; Pereira, Fernando . Hospital Universitario de Fuenlabrada, Fuenlabrada

Introduccin: Desde que en 1991 Wittgrove y Clark realizaron el primer bypass gstrico por va laparoscpica, este se ha convertido en la intervencin  baritrica ms frecuentemente realizada en todo el mundo. No obstante, no existe un procedimiento estandarizado, contando con numerosas variantes tcnicas, sobre todo en lo referente a la forma de realizar la anastomosis gastro yeyunal y a la situacin del asa alimentaria. Objetivo: Analizar la curva de aprendizaje de una variante tcnica del BPGLYR, consistente en la realizacin de una anastomosis gastro yeyunal manual con el asa alimentaria situada en posicin ante clica. Material y mtodos: Anlisis prospectivo de los 79 pacientes sometidos a BPGLYR desde el ao 2007 al 2010, con una edad media de 40,48 aos, 78,5% mujeres y un IMC medio 46,5 Kg/ m2. Con una media de seguimiento de 19 meses sin haber perdido ningn paciente durante el mismo. No se ha producido mortalidad. Las complicaciones han ocurrido hasta en un 19 % de los pacientes, con un 11 % de re intervenciones y un 7% de fstula anastomtica. El TEP afect a un 3,8% y la Atelectasia -neumona a un 5.1%. Las complicaciones se han reducido en un 50% coincidiendo aproximadamente con la barrera del caso numero cincuenta. En concreto, la fstula anastomtica se ha reducido a un solo caso en cada uno de los dos ltimos aos. No se han producido hernias internas. Conclusiones: La anastomosis manual es ms difcil de ejecutar, puede conllevar el aumento de fstulas durante la curva de aprendizaje y aumenta el tiempo quirrgico pero tiene la ventaja de evitar la imprevisibilidad de las suturas mecnicas, sobre todo en su versin circular, y presentar un menor nmero de estenosis. La situacin ante clica reduce la incidencia de hernias internas.

 

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O-52. CIRUGA REVISIONAL TRAS 1719 INTERVENCIONES DE CIRUGA BARITRICA

Casajoana Bada, Anna; Garca Ruiz De Gordejuela, Amador; Pujol Gebelli, Jordi; Secanella Medayo, Lluis; Fernandez Alsina, Enric; Bonet, Xavier; Masdevall Noguera, Carles. Hospital Universitari de Bellvitge, LHospitalet de Llobregat

Introduccin. La evolucin tanto en la tcnica como de volumen de la ciruga baritrica, as como el tratamiento multidisciplinar de la obesidad mrbida hacen cada vez ms importante el estudio y tratamiento de las complicaciones de la ciruga primaria. En este trabajo se analizan los casos de ciruga revisional tratados en nuestra Unidad. Material y Mtodos. Estudio descriptivo retrospectivo de los casos de ciruga revisional intervenidos entre 1990 y diciembre de 2010 en nuestro Centro. Se excluyen del estudio los segundos tiempos de cruce duodenal y las cirugas urgentes por complicaciones inmediatas. Las variables de estudio son ciruga primaria y de revisin realizadas y las indicaciones de la segunda ciruga. Resultados. En el periodo de tiempo estudiado, se han realizado 1719 cirugas baritricas, de las cuales 67 han sido de revisin (4%). La principal causa de ciruga revisional ha sido la prdida ponderal inadecuada, 38 pacientes (56.7%). La banda gstrica con 16 casos y la GVA (16 casos) son las cirugas que ms frecuentemente han tenido que ser revisadas por escasa prdida ponderal. La tcnica escogida en la mayora de los casos fue el bypass gstrico (26 pacientes. 68.42%). La segunda causa ms frecuente de reconversin fueron los vmitos o el reflujo debido a estenosis o problemas con bandas (13 casos de GVA y 6 de banda gstrica), siendo el bypass tambin la tcnica ms comnmente escogida para la revisin. Otras causas de revisin fueron fstulas gastro-gstricas (6 casos), y dficits nutricionales graves (2 casos). Conclusiones. En nuestra experiencia la principal causa de ciruga revisional fue la escasa prdida ponderal, siendo las cirugas restrictivas las tcnicas con mayor necesidad de revisin. En la mayora de los casos la tcnica escogida para la reconversin fue el bypass gstrico.

O-53. BPGBL. EXPERIENCIA DE 12 AOS.

Cruz Vigo, Felipe De La (1); Cruz Vigo, Jos Luis De La (2); Sanz De La Morena, Pilar (2); Canga Presa, Jos M (2); Gmez Rodrguez, Pilar (1); Martnez Pueyo, Jos Ignacio (1);  Beteta Gorriti, Alberto (1);  Osorio Silla, Irene (1). (1) Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, (2) Clnica San Francisco, Len.

Objetivo: El criterio de xito ms importante en la valoracin de las tcnicas de ciruga baritrica es su capacidad de mantener la prdida de peso obtenida a largo plazo; el bypass gstrico con banda descrito por Capella mejora los resultados del estndar. Es factible, seguro y con resultados superponibles al abierto el bypass gstrico con banda realizado por laparoscopia (BGBL)?. Material y Mtodos: Desde Junio de 1999 hasta Diciembre de 2010, 1441 pacientes han sido intervenidos mediante BGBL (banda de polipropileno de 6,5 cm de permetro). La edad media de los pacientes era 37 aos. El peso 129 kg. El ndice de Masa Corporal (IMC) 45 y las comorbilidades 2,9 por paciente. El porcentaje de exceso de peso 104,3%. A 139 se les asoci colecistectoma por colelitiasis. Resultados: La duracin media de la intervencin fue de 115 min. Una paciente fue convertida (0,07%) al no poder resolver una fuga de azul de metileno al final de la intervencin. Mortalidad 2 (0,14%). Complicaciones mayores (3,6%): 20 fstulas (1,4%), 13 hernias internas, 3 abscesos intra abdominales, 6 hemorragias, 1 parada cardiorespiratoria intra operatoria, las ms importantes. La estancia media ha sido 3 das. El porcentaje de exceso de peso perdido a los 2 aos ha sido el 80% y a los 5, el 76%. El IMC a los cinco aos ha sido 29 y el peso perdido 42 kg. Los superobesos obtienen peor resultado ponderal, sin alcanzar diferencias significativas. Conclusiones: Nuestra tcnica de BPGBL confirma su reproducibilidad y seguridad, mostrando una excelente curva de prdida de peso.

O-54. PATOLOGA CARDACA EN CANDIDATOS A CIRUGA BARITRICA: DIAGNSTICO Y REPERCUSINES  POSTOPERATORIO

Estvez Fernandez, Sergio; Snchez Santos, Raquel; Gonzlez Fernandez, Sonia ; Gonzlez Castro, Ana; Barreiro Pardal, Cristina; Taboada Ben, Maria Rosario; Brox, Antonia; Tom Espieira, Catherine; Mario Padn, Esther ; Pin Cimadevila, Miguel Angel.

Complejo Hospitalario de Pontevedra, Pontevedra

Introduccin: La patologa cardaca es una de las comorbilidades ms temidas en el paciente candidato a ciruga baritrica. El estudio y la optimizacin de la patologa cardaca previa a la ciruga pueden contribuir  a prevenir posibles complicaciones cardacas en el postoperatorio. En este estudio analizamos la frecuencia de patologa cardaca en los pacientes candidatos a ciruga baritrica, los factores de riesgo de presentacin de dicha patologa y su relacin con las complicaciones postoperatorias. Pacientes y mtodos: Se analiza retrospectivamente una base de datos prospectiva de pacientes consecutivos sometidos a ciruga baritrica en nuestro centro (03/2006-03-2010). Se analizan las patologas cardacas conocidas y las diagnosticadas en el estudio preoperatorio mediante ecocardiograma (realizado a todos los pacientes). Se realiza un anlisis de las alteraciones eco cardiogrficas (AE)  y un estudio multivariado de factores de riesgo de AE: variables: edad, sexo, IMC, HTA, DM, hipercolesterolemia, antiagregantes. Se evala la relacin entre  AE y  complicaciones cardiorrespiratorias. Anlisis estadstico: regresin logstica multivariada (SPSS 16.0). Resultados: 160 pacientes incluidos en el protocolo de ciruga baritrica (03/06-03/10). 84% eran mujeres, edad 39.510.3 (18-63), IMC medio 48.57.08 (35-71). Patologas cardacas conocidas: HTA 48.5%, 1 cardiopata isqumica (0.6%), 1 fibrilacin auricular (0.6%). Un 3.6% tomaban antiagregantes. Otras comorbilidades conocidas: DM 14.4%, dislipemia 23.5%, SAOS 15.6%. Dos pacientes se excluyeron de la ciruga por causas cardiolgicas (1.25%) Un paciente fue rechazado para la ciruga baritrica por insuficiencia cardiaca, estando pendiente de trasplante cardaco. Otra  paciente rechaz voluntariamente la ciruga tras comentar el riesgo perioperatorio con el anestesista (fraccin de eyeccin del 40%, con dilatacin de VI y motilidad reducida). En el ecocardiograma se  encontraron alteraciones en un 17.6%. La FEV1 media fue 65.47.5% (46-86), slo 5 pacientes presentaron FEV1 <50%. En un 16.2% de pacientes se encontraron alteraciones valvulares no conocidas previamente (en 8 casos IAo leve, en 9 pacientes IM leve, en 13 pacientes IT leve y una EAo moderada). En un 4.5% se encontr dilatacin del VI  y en 9.6% HTPP leve (diagnosticadas de novo). En el estudio multivariado de factores pronsticos de Alteraciones eco cardiogrficas, el nico factor independiente fue la HTA (OR:3.23;1.27-8.24). Los hipertensos tienen una mayor frecuencia  de HVI (18.2%vs 3.8%,p=0.014), mayor frecuencia de alteraciones valvulares (28%vs10%), de dilatacin de VI (9.1%vs0%) y de HTPP(12.8%vs 6.3%). Todas las alteraciones encontradas en pacientes sin HTA fueron consideradas leves. Ninguno de los pacientes sin HTA presentaba sntomas clnicos de enfermedad cardaca. El diagnostico preoperatorio de enfermedad valvular, dilatacin del VI, FEV1<50% o HTPP  fue motivo de modificacin del manejo intraoperatorio por parte del anestesista (17.6% de pacientes), as como el diagnstico de HTA (48.5%).  En cuanto a las complicaciones postoperatorias: un 7.8% presentaron atelectasia en la radiologa con escasa repercusin clnica, 0.6% neumona. No hubo ningn caso de descompensacin cardaca. Las AE no tuvieron correlacin con las complicaciones postoperatorias. Conclusin: Los pacientes obesos mrbidos asocian con frecuencia patologa cardaca, que en ocasiones no ha sido diagnosticada previamente. Un adecuado estudio preoperatorio puede incrementar el porcentaje de patologas cardacas diagnosticadas preoperatoriamente  que pueden influir en el manejo anestsico intraoperatorio. El ecocardiograma, aunque no resulta coste-eficaz si se realiza de forma sistemtica, puede ser de ayuda en los pacientes hipertensos. Con un manejo adecuado, la patologa cardaca controlada no se asocia a un aumento de las complicaciones postoperatorias en la ciruga baritrica. 

O-55. Bypass duodeno-ileal en una anastomosis frente a cruce duodenal clsico como segundo tiempo tras GVL en la obesidad sper-mrbida

Conde Rodrguez, Mara; Gortzar Prez-Somarriba, ngel; Rodrguez Gmez, Lorena; Cano-Valderrama, scar; Lpez De Fernndez, Alina; Cabrerizo, Lucio; Martn Garca-Almenta, Esther; Rubio, Miguel ngel; Snchez-Pernaute, Andrs; Torres Garca, Antonio Jos. Hospital Clnico San Carlos, Madrid

Introduccin. Entre las opciones tcnicas para la realizacin de un segundo tiempo quirrgico tras gastrectoma vertical (SG), en los pacientes con IMC inicial mayor de 50 los mejores resultados se obtienen con cirugas malabsortivas, generalmente cruce duodenal. Nuestro grupo introdujo hace 4 aos el bypass duodeno-ileal en una anastomosis con SG (SADI-S), que como ciruga primaria ha demostrado sus buenos resultados a corto plazo. Objetivo. Comparar los resultados ponderales a corto plazo de la reconstruccin clsica en Y de Roux del cruce duodenal frente a los de la reconstruccin en una anastomosis tras SG del SADI-S. Pacientes y mtodo. Se han intervenido 13 pacientes, 7 hombres y 6 mujeres, con una edad media de 40.5 aos y un IMC inicial de 60.2 kg/m2. Tras la SG los pacientes fueron seguidos en consulta, y en el momento que se detect detencin de la prdida de peso o re ganancia ponderal se program el segundo tiempo quirrgico. De forma aleatorizada y con consentimiento de los pacientes, se asign la reconstruccin en una o en dos asas. Resultados. 7 pacientes se sometieron a cruce duodenal clsico (CD), con canal comn entre 50 y 75 cm y asa alimentaria de 250 cm, y 6 a SADI-S con canal comn de 250 cm. El IMC inicial fue de 57 y 63.9, respectivamente (p = 0.055). El tiempo medio entre las dos cirugas fue de 29 y 23 meses respectivamente, con prdidas (PSP) tras la SG de 49.5% e 38.5% (CD vs SADI-S) (p=0.19). La duracin media de la segunda intervencin fue 167’, 194’ para el CD y 136’ para el SADI-S (p= 0.07). La PSP con relacin al IMC de los pacientes en la segunda intervencin fue a los 3 meses (CD vs SADI-S) de 31 y 24%, p = 0.056; a los 6 meses de 49 y 39%, p = 0.08; a los 9 meses de 49 y 62%, p = 0.33; y a los 12 meses de 59 y 63%, p = 0.19 La prdida global, desde el IMC inicial fue, al ao del segundo tiempo, de 71 vs 76% (p = 0.6). El nmero medio de deposiciones diarias fue 4.6 tras CD y 2.8 tras SADI-S (p = 0.16). Conclusiones. La reconstruccin en un asa tras SG obtiene una prdida de peso similar al CD clsico, con un menor tiempo quirrgico. En nuestra experiencia no existe justificacin para realizar un CD en Y de Roux tras SG en el paciente inicialmente sper-mrbido.

O-56. POR QU HACEMOS EL BPGBL?

Cruz Vigo, Jos Luis De La (1); De La Cruz Vigo, Felipe (2); Canga Presa, J.M. (1); Sanz De La Morena, Pilar (3); Gmez Rodrguez, Pilar  (2); Martnez Pueyo, Jos Ignacio (2); Beteta Gorriti, A. (4); Osorio Silla, I.  (4). (1) Clnica San Francisco, Len, (2) Hospital Nuestra Seora del Rosario, Madrid., (3) Clnica San Francisco, Len., (4) Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.

Objetivo. Los criterios de xito ms importantes en la valoracin de las tcnicas de ciruga baritrica son su capacidad de mantener la prdida de peso obtenida a largo plazo y la resolucin o mejora de las comorbilidades.  El bypass gstrico con banda (BPGB) descrito por Capella mejora los resultados del estndar tanto en ciruga abierta como en laparoscpica. Pero hay otra serie de factores que pueden modificar nuestra decisin sobre la tcnica a escoger entre las cinco ms utilizadas en la actualidad: Bypass gstrico, GVA, Banda Gstrica ajustable, GVL o DBP todas ellas por laparoscopia. Sigue siendo el Bypass Gstrico nuestra eleccin si analizamos otros parmetros como la mortalidad operatoria, las complicaciones postoperatorias inmediatas y tardas, y la tolerancia alimenticia y calidad de la ingesta? Material y mtodo:  Comparamos nuestros resultados obtenidos en 1441 pacientes intervenidos mediante BGBL (banda de polipropileno de 6,5 cm de permetro), desde Junio de 1999 hasta Diciembre de 2010,  con las otras tcnicas utilizadas en lo relativo a los seis parmetros analizados. Para ello hemos analizados los datos disponibles en la literatura, tanto de meta anlisis como series individuales o multicntricas significativas. Resultados: En lo referente a la prdida de peso y su mantenimiento a largo plazo iguala los resultados del DBP, siendo superior al resto de las tcnicas. En cuanto a la resolucin de las comorbilidades (hipertensin, diabetes tipo II, hiperlipemia y SAOS) , se sita en segundo lugar, por detrs de la DBP. Respecto de la mortalidad: Banda Gstrica: 0.07%, Bypass Gstrico con banda: 0.15%, GVL: 0.36%, DBP: 1.11%. Analizando las complicaciones mayores postoperatorias inmediatas se sita en segundo lugar junto a la GVL y  tras la Banda Gstrica. Las complicaciones mayores tardas, que condicionan re intervencin, estn representadas por las hernia internas, el desplazamiento de la banda o el reservorio, el reflujo gastro esofgico, la escasa prdida de peso o la re ganancia, la excesiva prdida la diarrea intratable… En ellas el Bypass gstrico es de las tcnicas ms seguras. Por ltimo en lo referente a la tolerancia alimenticia y calidad de ingesta, la nica que presenta diferencias significativas, en sentido negativo, es la Banda Gstrica ajustable. Conclusiones: En el anlisis de los parmetros que condicionan la eleccin de una tcnica de Ciruga Baritrica, nuestra tcnica se compara favorablemente con el resto de intervenciones en uso en la actualidad. Por ello utilizamos casi siempre el Bypass Gstrico con Banda por Laparoscopia en nuestros pacientes.

 

O-57. INTERVENCIN DIETETICO-NUTRICIONAL EN PACIENTES SOMETIDOS A GVL: RESULTADOS EN 189 CASOS Y 17 MESES DE SEGUIMIENTO

Amador Mart, Lydia; Ferrer Valls, Jose Vicente; Sanahuja Santaf, Angel; Melero Puche, Yolanda.

Clnica Obesitas - Hospital 9 de Octubre, Valencia

Introduccin: La GV, es una intervencin cada vez ms utilizada, que causa tanto una disminucin brusca de la capacidad gstrica, como una importante merma en la funcin digestiva. La mayora de las dificultades se presentan durante los primeros meses postoperatorios, de manera que resulta fundamental una perfecta orientacin y seguimiento nutricional que facilite la readaptacin y evite la desnutricin. El estudio pretende analizar los resultados clnicos obtenidos en un grupo de pacientes intervenidos de obesidad severa o mrbida, mediante GVL, asociado a un programa de apoyo multidisciplinar. Pacientes y metodologa: El estudio se realiza sobre un total de 189 pacientes, de los que se obtienen datos con distinta “n” segn el momento evolutivo. El estudio e intervencin nutricional incluye las siguientes fases: 1-Evaluacin nutricional y antropomtrica  preoperatoria: anamnesis completa, cuestionario de frecuencia de consumo alimentario y de hbitos dietticos, recordatorio de 24h. 2-Intervencin preoperatoria: dieta hipocalrica, hiperproteica, lquida y pobre en residuo. 3-Intervencin postoperatoria: dieta progresivas de textura modificada. 4-Seguimiento diettico mensual de dos aos que incluye: A-Evaluacin antropomtrica: recalcando evolucin de  IMC y  % de SPP. B-Reeducacin Nutricional: Adquisicin de hbitos dietticos saludables y correccin de los errneos. Educacin en pautas especficas: alimentos recomendados y limitados,  modo de realizacin de las ingestas (cinco al da mnimo, despacio, en menaje de postre,  toma de lquidos fuera de las ingestas principales), uso de tecnologas culinarias sencillas y jugosas, pautas para evitar dficits nutricionales (hincapi en ingesta adecuada de protenas, Calcio y Hierro). Destacan los hallazgos de las siguientes dificultades y sntomas: Reflujo G-E y Vmitos en alguna ocasin, hasta en el 80 % de casos durante los primeros 6 meses. Necesidad de IBP durante los primeros 3 a 6 meses en la gran mayora de pacientes, hasta un 10% lo toman al ao de la intervencin. Casos aislados de sensacin de debilidad, asociados a poca ingesta de alimentos necesarios para cubrir las necesidades energticas diarias. Mala tolerancia inicial a las carnes en general y sobre todo secas. Anemias ocasionales por insuficiente ingesta de fuentes dietticas de hierro, cido flico o B12. Casos ocasionales de mayor intolerancia a la leche. 14 (6,7%) casos de hiperparatiroidismo secundario por aparente dficit de ingesta de calcio, y que se normaliza con suplementos de calcio y vitamina D.  Estreimiento en el 50% de los casos por ingesta insuficiente de fibra y lquidos, durante las primeras semanas post operatorias. Cada de cabello intensa, en relacin de dficit de hierro y selenio. La intervencin diettica (calidad alimentos), higiene alimentaria (masticacin), la distribucin de las comidas, los mtodos culinarios, la administracin de IBP y suplementos vitamnicos y calcio, han sido claves para una adaptacin progresiva y final normalizacin tras la intervencin de GTL. Dicha “normalizacin” se produce como media a los 6 meses de la intervencin quirrgica. Conclusin: Es fundamental e imprescindible, una correcta y constante intervencin diettico-nutricional tras la intervencin tras restrictiva como la GTL. Esta intervencin debe asociarse a controles medico quirrgicos y idealmente a terapia psicolgica cognitivo-conductual. En nuestra experiencia, este apoyo multidisciplinar, es el que nos aporta mejores resultados.

O-58. EFICACIA DEL BALON INTRAGSTRICO EN OBESIDAD MODERADA: TASA DE FRACASOS Y EVOLUCION A LOS 24 MESES

Sanahuja Santaf, Angel; Ferrer Valls, Jose Vicente; Amador Mart, Lydia; Melero Puche, Yolanda; Sempere Sanchis, Javier.

Clnica Obesitas - Hospital 9 de Octubre, Valencia

Introduccin y objetivos: 1-Evaluar los resultados del Baln Intragstrico (BIG) asociado a terapia de cambio de hbitos dietticos, psicolgicos y de estilo de vida. 2- Evaluar la evolucin del peso en los pacientes que perdieron ms del 25% del su sobrepeso (%SPP>25%). Metodologa: Estudio realizado sobre 104 pacientes, IMC medio de 37 (r: 27.6-56,18). Implantacin de BIG (BioEnterics Intragastric Balloon) mediante gastroscopia son sedacin en la sala de endoscopias. Intervencin psicolgica y diettica, individual y grupal durante 6 meses. Seguimiento tras la retirada  a los 12 meses, 18 meses y 24 meses iniciado el tratamiento. Resultados: Complicaciones: 4 retiradas durante las primeras semanas por intolerancia. 1 retirada la 2 semana por alergia. 7 retiradas a partir del 5  mes por retencin de restos vegetales y gastritis. Conclusiones: Tras la retirada del BIG, el resultado ha sido satisfactorio en el 74% de los casos, mientras que un 26% de pacientes han fracasado (disminucin de un 11% del sobrepeso). Los pacientes con una prdida de peso adecuada, mantienen en un 37% dicha prdida a los dos aos. Se observa que los pacientes que inicialmente cambiaron sus hbitos dietticos, emocionales-conductuales con los alimentos y de estilo de vida, mantienen mas fcilmente la prdida de peso.

O-59. RESULTADOS DEL BPG  A LARGO PLAZO

Martinez Blzquez, Cndido; Martinez De Aragn Remirez De Esparza, Gabriel; Serrano Fernandez, Blanca ; Vitores Lopez, Jose Maria; Sierra Esteban, Valentn ; Valencia Cortejoso, Juan ; Balsera Rodriguez, Francisco Javier; Barrutia Leonardo, Jon; Arrillaga Alcorta, Iratxe. Hospital Txagorritzu, Vitoria

Objetivos: Valorar la situacin a largo plazo de nuestros pacientes intervenidos  con bypass gstrico, en relacin con la prdida de peso y el control de la diabetes tipo II . Material y mtodos: Se estudia una cohorte de 104  pacientes  controlados a 5 y 10 aos a los que se practic bypass gstrico, con anastomosis circular CEEA 25 y confeccin de asa biliopancretica de 40 cm   200 cm de longitud en funcin de su IMC ≥ 50 Kgm/m2.. Se determina el PSP,  el porcentaje de pacientes que tienen ms del 50% de PSP. Se cuantifica el descenso del IMC desde la intervencin quirrgica. El control de la diabetes se mide en funcin de la necesidad de medicacin. Resultados: El porcentaje de  SPP  a 5 aos fue de  69,21 y de 63,57 a 10 aos. El 85,47 % de los pacientes tenan ms del 50% SPP a 5aos y 75,25%SPP a 10aos. El IMC descendi desde 47,29Kg/m2 a 33,26Kg/m2  a diez aos. El control de la diabetes fue efectivo a los 10 aos, con una variacin de las necesidades de medicacin del 56,1% de los pacientes en el momento de la intervencin al 15,4% ( p<0002). Conclusiones: El bypass gstrico se muestra efectivo en el control de prdida de peso tanto a 5 como a 10 aos. La necesidad de medicacin para el control de la diabetes tipo II  disminuye significativamente a los 5 aos, mantenindose a los 10 aos.

 

POSTERS

P-01. Nuestros primeros resultados con la GVL

Ferrer Mrquez, Manuel; Belda Lozano, Ricardo; Ferrer Ayza, Manuel; Maturana Ibez, Vanesa; Moreno Serrano, Almudena. Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera

INTRODUCCIN: La gastrectoma vertical laparoscpica es una nueva herramienta quirrgica en el tratamiento de la obesidad mrbida. Se trata de una tcnica restrictiva cuya eficacia se basa en dos mecanismos: en primer lugar, al tratarse de una tcnica puramente restrictiva, produce saciedad temprana; en segundo lugar, reduce los niveles de  Ghrelina, hormona estimuladora del apetito. Presentamos nuestra experiencia en el tratamiento de la obesidad mrbida con dicha tcnica. PACIENTE Y MTODOS: Se han intervenido un total de 52 casos desde febrero de 2009 hasta enero de 2011. Durante la intervencin, y tras la liberacin de la curvatura mayor, se introduce  una sonda de Faucher del nmero 36. Se comienza la seccin gstrica  a cinco centmetros del ploro utilizando en las dos primeras secciones cargas de 4,8 y en el resto cargas de 3,5mm. Posteriormente se realiza una sutura invaginante  de la lnea de seccin con monofilamento reabsorbible 2-0. Se comprueba estanqueidad con azul de metileno. A las 72 horas del postoperatorio se realiza trnsito gastro duodenal para comprobar la ausencia de fstulas y/o  estenosis. RESULTADOS: Se han intervenido un total de 52 pacientes, de los cuales 39 (75%) eran mujeres, y 13 (25%) eran hombres. La media de edad es de 40 aos (18-57), con un peso medio de 131,9 Kg; y un  IMC medio  de 48,86 Kg/m2.  La estancia hospitalaria media fue de 4 das. Como complicaciones hemos presentado dos fstulas en el postoperatorio (una en la primera y otra  en la cuarta  semana), y una estenosis completa que oblig a la re intervencin de la paciente. Una de las fstulas se  solucion con tratamiento conservador y colocacin de endo prtesis, y la otra necesit tratamiento quirrgico tras dos intentos de colocar endo prtesis que no resultaron satisfactorios. La mortalidad de la serie ha sido de 0%. El seguimiento medio ha sido de 12 meses. El porcentaje de peso perdido ha sido de 55,8%. CONCLUSIN: La gastrectoma vertical laparoscpica es una tcnica eficaz para el tratamiento de la obesidad mrbida. El hecho de que se haya considerado errneamente una tcnica sencilla, ha llevado a un gran nmero de cirujanos a practicarla. Sin embargo, no est exenta de complicaciones que pueden poner en peligro la vida del paciente. Debemos, por tanto, ser cuidadosos y meticulosos a la hora de realizar la intervencin para intentar disminuir la aparicin de complicaciones y obtener los mejores resultados

P-02. Lecciones aprendidas de la curva de aprendizaje en la GVL

Belda Lozano, Ricardo; Ferrer Mrquez, Manuel ; Maturana Ibaez, Vanesa; Ferrer Ayza, Manuel. Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera

INTRODUCCIN: Es un procedimiento descrito inicialmente como un primer paso de procedimientos ms complicados como el bypass gstrico o el cruce duodenal, en pacientes con muy alto riesgo quirrgico con ndice de masa corporal superiores a 50, subsiguientemente se encontr que la prdida de peso inicial de los pacientes sometidos a gastrectoma vertical como nica ciruga fue muy buena (aproximadamente entre el 50 y 60% del sobrepeso) trascurrido un ao de la ciruga, sin que fuera necesario una ciruga adicional o complementaria. MATERIAL Y METODOS: Se realiza un anlisis de nuestros primeros 50 casos consecutivos de gastrectoma vertical. DISCUSIN: Todas las cirugas baritricas laparoscpicas implican un alto nivel de experiencia laparoscpica. La manga gstrica, considerada por algunos autores una “tcnica fcil” no escapa a esta afirmacin. Nosotros hemos observado algunos detalles de inters que nos ayudan a completar la ciruga sin eventos inesperados. La formacin especfica del equipo quirrgico en ciruga laparoscpica avanzada  y en ciruga baritrica abierta es fundamental. Es recomendable que el equipo de anestesia  y enfermera sea siempre el mismo, especialmente en lo que se refiere a la dinmica de colocar la sonda de Faucher y al test de azul de metileno. No debe colocarse ninguna otra sonda que no sea de Faucher, para evitar confusiones. Al realizar la primera seccin con la sutura mecnica no debemos estar muy prximos a la cisura angularis, ya que este es un punto donde frecuentemente se produce estenosis. Es de especial inters la diseccin completa del fundus gstrico hasta ver ntidamente el pilar izquierdo, con la intencin de que en la seccin de esta parte no nos quede un “tubo rotado” o bien resulta la reseccin incompleta del fundus. Si se realiza refuerzo de la sutura, esta debe  realizarse con la serosa de ambos lados de la sutura pero no cogiendo la propia lnea de grapas. Es preferible realizar la seccin con suturas mecnicas que realicen una presa completa del tejido a grapar previa a su seccin ya que de lo contrario se produciran fenmenos de “expulsin del tejido”. CONCLUSIN: La gastrectoma vertical es un procedimiento laparoscpico avanzado que requiere una curva de aprendizaje. A partir de ella pueden obtenerse algunos detalles interesantes que pueden ser de inters para otros grupos.

P-03. MEDIDAS DE PREVENCIN DEL TROMBOEMBOLISMO EN CIRUGA BARITRICA

 Garcia Arnau, Estefana; Del Barrio Martin, Maria Jos ; Madico Cerezo, Maria Del Carmen; Lozano Calvo, Begoa ; Crcamo Trapero, Montserrat; Macho Mrquez, Silvia; Jerez Gonzlez, Jos; Quiones Snchez, Cristina; Casado Garcia, Maria Antonia; Masdevall Noguera, Carlos.

Hospital Universitari de Bellvitge, LHospitalet de Llobregat

INTRODUCCIN: La enfermedad trombo embolica (ETEV) es una de las complicaciones ms importantes que pueden aparecer tras cualquier ciruga, y es la primera causa de muerte en el postoperatorio de ciruga baritrica. Entre otros factores, se debe tener en cuenta que estos pacientes presentan un riesgo adicional de ETEV debido a la propia obesidad (IMC>30). La forma de presentacin de la ETEV determina su gravedad, siendo el tromboembolismo pulmonar (TEP) la ms grave y potencialmente mortal, y la ms leve la trombosis venosa profunda (TVP). Diferentes autores calculan que tras la ciruga baritrica el riesgo de EP (Embolia pulmonar) es del 0’8% y el de TVP (Trombosis venosa profunda) de 1’7%. La mortalidad global por ETEV est entre el 0’1 y el 2%.El equipo de ciruga baritrica y el servicio de hemostasia de nuestro hospital, con la finalidad de reducir el riesgo de ETEV y basndose en el protocolo americano de profilaxis tromboemblica, ha modificado su anterior protocolo con la introduccin de la enoxaparina en el tratamiento de pacientes intervenidos de ciruga baritrica. OBJETIVOS: Definir las medidas profilcticas especficas del tromboembolismo en la ciruga de la obesidad. Difundir el nuevo protocolo de prevencin del tromboembolismo en ciruga baritrica de nuestro centro. Disminuir el riesgo de ETEV en el postoperatorio de ciruga baritrica. MATERIAL Y MTODOS: Se presenta un protocolo de profilaxis tromboemblica en el que: Se exponen los factores de riesgo y se clasifican en tres grupos. Se  definen las medidas profilcticas. Se realiza la difusin del protocolo  a todos los profesionales del equipo multidisciplinar mediante sesiones informativas. Se especifica la educacin sanitaria profilctica al paciente y a la familia durante el proceso pre y postoperatorio. RESULTADOS: Las medidas profilcticas especficas para el tromboembolismo en  la ciruga baritrica quedan definidas en: farmacolgicas, fsicas, fisioterapia y educacin higinico-sanitaria. La difusin del protocolo de profilaxis tromboemblica al equipo multidisciplinar  ha permitido aplicar las nuevas medidas a 150 pacientes intervenidos de ciruga baritrica desde febrero del 2010 hasta enero del 2011, habindose detectado desde su aplicacin  un slo caso de TEP. CONCLUSIONES: La ETEV es una de las complicaciones ms graves en el postoperatorio de ciruga baritrica. La implicacin del equipo multidisciplinar y del paciente en la aplicacin y el mantenimiento a largo plazo de las medidas de profilaxis, es indispensable para reducir el riesgo de ETEV. En un futuro nos planteamos realizar estudios comparativos para determinar la eficacia del nuevo protocolo de profilaxis tromboemblica.

P-04. DERMOLIPECTOMIA TRAS CIRUGA BARITRICA

Ferrer, Manuel; Ferrer Mrquez, Manuel; Belda Lozano, Ricardo; Moreno, Almudena; Maturana, Vanesa.

Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera

Tras la Ciruga Baritrica suceden una serie de alteraciones corporales que afectan a la imagen de la persona intervenida. Estas alteraciones  aparecen en cualquier zona corporal, pero ms frecuentemente en abdomen, mamas, y pliegues de miembros superiores e inferiores. Son las responsables de una serie de problemas psicolgicos y de imagen que presentan estos pacientes y se deben resolver. Normalmente son los Servicios de Ciruga Plstica los encargados de retornar  la imagen ideal (lipoescultura)  a estos pacientes. Sin embargo,  en  bastantes hospitales de la red pblica no existe un Servicio de Ciruga Plstica y en esos casos, las demandas de estos pacientes afectados son dirigidas a los propios Cirujanos Baritricos. En nuestro Servicio, hemos atendido a una serie de pacientes, con la premisa previa consistente en  que se asociara una patologa quirrgica  aadida, que justificase la intervencin que comprendiese su  correccin de imagen. Normalmente fueron las hernias y/o eventraciones las causas que indicaron la intervencin y por lo tanto estas se asociaron a dermolipectoma por abdmenes pndulos. Presentamos nuestra casustica de 31 casos todos provenientes de Ciruga Baritrica clsica (abierta).  27 son mujeres, con una edad media de 41,26 aos. Segn la ciruga practicada,  en 28 ocasiones se intervinieron segn la tcnica en “Flor de Lis” y en 3 casos se practic “Tumy-Tuck”.  En todos los casos  se usaron mallas de contencin siendo implantadas intra peritoneales  en 28 casos.  El promedio de peso de tejido extirpado fue de 4.28 kg (780g-11.8 Kg).  Las complicaciones de la serie fueron en 1 caso la prdida del ombligo y en 1 caso distinto el sangrado postoperatorio que obligo a revisin quirrgica. El resultado esttico fue bueno en 27 casos, y malo en 2 casos. En 1 caso se reprodujo la eventracin. Como conclusin decimos que las tcnicas correctoras plsticas post Ciruga Baritrica deben conocerse y practicarse, pues son demandadas en modo creciente por los pacientes y no siempre hay  un Servicio de Ciruga Plstica que puedan atender a esa demanda.

P-05. INCIDENCIA Y MANEJO DE LA HERNIA INTERNA TRAS BPGL

Socas Macias, Maria (1); Morales Conde, Salvador (1); Gmez Cabeza De Vaca, Virginia (1); Antonio, Barranco Moreno (1); Mndez, Cristina (1); Casado Maestre, Maria Dolores (1); Sciannamea, Gianluca (2); Alarcn Del Agua, Isaas (1); Cadet, Hisnard (1); Padillo Ruiz, Javier (1).

(1) Hospital Universitario Virgen del Roco, Sevilla, (2) H. Bolonia, Italia.

Introduccin: La hernia interna es una entidad relativamente frecuente tras el bypass gstrico laparoscpico (0,2-9% segn las series). Aunque existen mltiples factores que favorecen su aparicin, es la prdida de peso el ms relacionado. La alta sospecha clnica, confirmada o no por la tomografa abdominal urgente con contraste IV, son fundamentales para el diagnstico precoz de esta patologa, que requiere de una pronta actuacin para evitar resecciones intestinales innecesarias que podran condicionar el desarrollo de un intestino corto o la necesidad de desmontar la tcnica baritrica previa en estos pacientes. En este punto la laparoscopia exploradora juega un papel fundamental. Objetivo: Analizar incidencia y manejo de la hernia interna tras bypass gstrico laparoscpico (BPGL).Material y Mtodo: Analizamos una serie de 70 pacientes obesos mrbidos sometidos a BPGL entre Marzo 2008 y Marzo 2010. Edad media: 39 aos e IMC medio: 41,58. En todos se practic un BPGL con asa alimentaria de 150 centmetros y asa biliopancretica de 30-40 centmetros. Con anastomosis gastro yeyunal mecnica (latero-lateral con EndoGIA 45) ante clica y retro gstrica. Cierre de la brecha mesentrica sistemticamente en todos los pacientes con 2 a 3 bolsas de tabaco de sutura irreabsorbible, y no se practic el cierre del espacio de Petersen en ningn paciente. Resultados: Tres pacientes desarrollaron hernia interna a travs del espacio de Petersen  (Incidencia del 4.3%). El paciente I y II a los 24 meses de la intervencin, y el paciente III a los 15 meses. El IMC inicial de los pacientes fue de 51.54, 47.27 y de 38.48. El Porcentaje de Exceso de Peso Perdido en los 3 pacientes fue de un 74%, 93%, 87% respectivamente. La clnica de debut del cuadro agudo fue muy anodina, basada en dolor abdominal importante acompaado de nuseas (no siempre vmitos), con escasa o nula distensin intestinal, y sin peritonismo. En dos de los pacientes se practic tomografa abdominal con contraste IV, en la que se pone de manifiesto la hernia interna por lo que se laparoscopia exploradora, a las 4-6 horas del ingreso, con reduccin de la herniacin del asa alimentaria en un caso y del asa comn en el otro y cierre posterior de la brecha mesentrica (entre raz del mesenterio y meso del asa alimentaria). Postoperatorio favorable, siendo dados de alta a los 4 y 3 das de la intervencin respectivamente sin incidencias. El otro caso fue intervenido en otro Hospital, con reduccin de la hernia interna del asa alimentaria tras 3 das de ingreso, con posterior re intervencin en nuestro Hospital a los 10 das, por mala evolucin, confirmndose en la laparotoma exploradora la existencia de una isquemia subaguda del asa alimentaria que oblig a reseccin intestinal con nueva confeccin del reservorio gstrico y nueva anastomosis gastro yeyunal ante clica a 15 cm del pie de asa previo. El postoperatorio fue favorable siendo  alta a los 12 das. Conclusin: El abordaje laparoscpico es factible en las primeras horas de debut del cuadro, con reduccin laparoscpica del asa afectada y cierre del defecto mesentrico (Petersen en nuestro caso) con sutura irreabsorbible.  La colocacin del asa yeyunal en posicin ante clica, reduce el riesgo de hernia interna pero no lo elimina, es por ello que actualmente cerremos de forma sistemtica el espacio de Petersen (adems del mesentrico) durante el by-pass gstrico laparoscpico, con un punto en bolsa de tabaco que ancla el duodeno, evitando su deslizamiento a travs de la nueva brecha creada, y ampliada con la prdida de peso del paciente.

P-06. Gastroplastia Plicada: Tcnica y complicaciones potenciales que requieren intervencin enfermera

Caete Cavanillas, Cristbal; Jerez Gonzlez, Jose Antonio; Ortiz Rubio, Montserrat ; Valdizan Rebollo, Maria Jose; Lozano Calvo, Begoa ; Garcia Arnau, Estefana; Quiones Snchez, Cristina; Madico Cerezo, Carmen ; Del Barrio Martn, Maria Jose; Casado Garca, Maria Antonia.

Hospital Universitari de Bellvitge, LHospitalet de Llobregat

Introduccin: La Obesidad Mrbida es una de las enfermedades de mayor crecimiento en nuestra sociedad, a la que se asocian mltiples patologas. Los tratamientos  como dieta y ejercicio fsico se hacen ineficaces, teniendo que ser necesaria la ciruga para mejorar la calidad de vida y evitar complicaciones de estas personas. La forma quirrgica de abordarla ha ido variando a lo largo del tiempo, as como las diferentes tcnicas, evitando complicaciones ms graves, y adaptndolas al mximo a la fisiologa del paciente. Objetivo: Dar a conocer una tcnica quirrgica nueva y las posibles complicaciones post-operatorias que requieren vigilancia por parte de enfermera. Material y mtodo: Se realiza una revisin bibliogrfica, describiendo las caractersticas ms relevantes de la tcnica expuesta. Se utiliza una muestra de 13 pacientes intervenidos de Gastroplastia plicada por laparoscopia en el Hospital Universitario de Bellvitge, durante el ao 2010. Se describen las complicaciones asociadas ms comunes que requieren intervencin por parte de enfermera.  La documentacin obtenida se utiliza para sesiones internas del servicio y actualizacin del protocolo de la unidad. Resultados: El 100% de pacientes intervenidos presentaron nuseas postoperatorias, de los cuales 7 pacientes fueron nauseas ms intensas y vmitos, por lo que se alargo la estancia en el hospital aumentando la carga de trabajo de enfermera en estos pacientes. Conclusiones: Esta tcnica pretende ser lo ms fisiolgica posible disminuyendo el riesgo de fstula, adherencias y hemorragia, consiguiendo as que la recuperacin del paciente sea ms rpida.

P-07. PUESTA EN MARCHA DE UNA UNIDAD MULTIDISCIPLINAR DE CIRUGA BARITRICA EN UN HOSPITAL DE 3 NIVEL

Ruiz-Tovar, Jaime; Calero, Alicia; Martinez, Amparo; Arroyo, Antonio; Lopez, Alberto; Candela, Fernando; Soro, Michael ; Muoz, Jose Luis; Murcia, Ana; Calpena, Rafael. Hospital General Universitario, Elche

Introduccin: La ciruga baritrica forma parte del tratamiento de la obesidad mrbida en pacientes que no han conseguido una prdida de peso adecuada con tratamientos dietticos o farmacolgicos. La ciruga va a conseguir una prdida sustancial de peso en la mayora de los pacientes, mejorando su calidad de vida y sus comorbilidades. Para el xito de la ciruga es necesaria la comprensin e implicacin por parte del paciente, as como la  participacin de varias especialidades mdicas, que ayuden a la seleccin de candidatos, adecuen la preparacin preoperatoria para minimizar el riesgo de la intervencin y ofrezcan apoyo despus de la intervencin para conseguir una adecuada prdida de peso, sin secuelas fsicas ni nutricionales. Material y mtodos y Resultados: Hemos creado una Unidad Multidisciplinar de Ciruga Baritrica, formada por cirujanos, endocrinlogos, psiquiatras, cardilogos, neumlogos, nutricionistas, fisioterapeutas, anestesistas y enfermeras especializadas. Los pacientes sern remitidos al cirujano por el endocrinlogo cuando cumpla criterios establecidos (IMC> 40 o IMC>35 con comorbilidades), una vez descartadas causas endocrinas de la obesidad. El psiquiatra descartar trastornos alimentarios y evaluar la capacidad de comprensin del paciente y su compromiso a la dieta post-ciruga. Cardilogos, neumlogos y anestesistas evaluarn el riesgo quirrgico mediante electrocardiogramas, radiografa de trax, ecocardiograma y pruebas de funcin respiratoria. La tcnica quirrgica a realizar en nuestro hospital ser la gastrectoma tubular laparoscpica, por lo que los cirujanos evaluarn la indicacin de esta tcnica, derivando a los pacientes que no se adecuen a los criterios. De forma pre- y postoperatoria, los nutricionistas se encargarn del aporte nutricional ms adecuado, y los fisioterapeutas participarn en la realizacin de ejercicios respiratorios para evitar complicaciones pulmonares postoperatorias. El estado nutricional postoperatorio ser evaluado conjuntamente por endocrinlogos, nutricionistas y cirujanos. La enfermera especializada se encargar de la educacin sanitaria tras el alta hospitalaria (recomendaciones generales, higiene corporal, cuidados de la herida quirrgica, colocacin de la faja abdominal lumbosacra, ejercicio fsico, dieta, hbitos txicos, relaciones sexuales,…) y evaluacin de los parmetros antropomtricos durante el seguimiento. La Unidad se rene cada 15 das y cada paciente es evaluado por todos los miembros de la unidad. Desde la puesta en marcha de la Unidad, todos los pacientes han evolucionado satisfactoriamente, sin presentar complicaciones y mostrando una prdida de peso adecuada sin carencias nutricionales. Conclusin: La creacin de una Unidad Multidisciplinar de Ciruga Baritrica contribuye de forma sustancial a evitar complicaciones postoperatorias y la aparicin de secuelas, as como a mejorar la calidad de vida de los pacientes obesos mrbidos.

P-08. VALOR DE LA PARTICIPACIN DE UN CIRUJANO EXPERIMENTADO EN GVL EN LOS PRIMEROS CASOS QUE SE OPERAN EN UN HOSPITAL QUE COMIENZA SU EXPERIENCIA

Ruiz-Tovar, Jaime (1); Rius, Josep (2); Calero, Alicia  (1); Martinez, Amparo (1); Arroyo, Antonio  (1); Lopez, Alberto  (1); Santos, Jair (1); Armaanzas, Laura (1); Candela, Fernando (1); Calpena, Rafael (1).  (1) Hospital General Universitario, Elche, (2) USP Hospital La Colina, Santa Cruz de Tenerife.

La ciruga baritrica forma ya parte del manejo multidisciplinar de los pacientes con obesidad mrbida. Cada vez son ms los hospitales que estn comenzando programas de ciruga baritrica. La gastrectoma tubular laparoscpica es una tcnica relativamente sencilla y muchos centros estn inicindose  con esta tcnica. Sin embargo, esta intervencin no est exenta de complicaciones. Material y mtodos: En el comienzo de la ciruga baritrica en nuestro hospital hemos realizado un curso-jornada, invitando al Dr. Josep Rius, cirujano con amplia experiencia en gastrectoma tubular laparoscpica. Durante esta jornada se intervinieron 2 pacientes, el primero intervenido por el cirujano experto y ayudado por el cirujano en formacin, invirtindose la secuencia en el segundo paciente. Resultados: Durante la primera intervencin, el cirujano experto explica trucos que faciliten la intervencin y detalles de inters. Durante la segunda intervencin, el cirujano experto corrige los errores que comete el  cirujano en formacin. Conclusin: La realizacin de las primeras intervenciones asistido por un cirujano experto permite corregir errores en el cirujano en formacin, que pueden conllevar complicaciones futuras, as como ensearle trucos que faciliten la intervencin.

P-09. USO DE LA SONDA DE FOLEY PARA EL CONTROL DEL SANGRADO DE LA PARED ABDOMINAL POR LOS ORIFICIOS DE LOS TRCARES DURANTE LA CIRUGA BARITRICA LAPAROSCPICA.

Ruiz-Tovar, Jaime (1); Priego, Pablo (2); Calero, Alicia (1); Diez Tabernilla, Mara (1); Arroyo, Antonio (1); Martinez, Amparo  (1); Santos, Jair (1); Gomez Correcher, Maria Amparo (1); Oller Navarro, Inmaculada (1); Calpena, Rafael (1). (1) Hospital General Universitario, Elche, (2) Hospital General, Castelln de la Plana.

Introduccin: Las hemorragias en los puntos de entrada de los trocares son en ocasiones difciles de cohibir. Esta dificultad aumenta en pacientes obesos mrbidos con gran panculo adiposo que dificulta la identificacin del vaso sangrante. El sangrado por el orificio del trocar  se asocia con una morbilidad que oscila desde el dolor parietal y el hematoma, hasta el hemoperitoneo masivo. Material y mtodos: Presentamos nuestra experiencia en el control de las hemorragias en los puntos de entrada de los trocares de laparoscopia en ciruga baritrica mediante compresin con baln de sonda de Foley 24F, en los que la hemostasia mediante electrocoagulacin no fue efectiva o el punto sangrante no pudo ser identificado. Resultados: La tcnica fue empleada en 15 pacientes (13 mujeres y 2 varones) con una edad media de 32,3 aos (rango 20-48 aos). Los pacientes fueron sometidos a bypass gstrico (11), banda gstrica (2) y gastrectoma tubular (2). El calibre del trocar fue de 12mm en 13 pacientes y localizado en ambos hipocondrios. La mediana de tiempo hasta la retirada de la sonda fue 36 horas (rango 24-48h), sin evidenciarse ningn tipo de complicacin hemorrgica, prolongacin de la estancia ni reingreso hospitalario. Conclusiones: La compresin con baln de sonda de Foley es un mtodo sencillo y eficiente para el control de las hemorragias a travs de los orificios de los trocares de laparoscopia. Adems de su funcin hemosttica, la sonda sirve como drenaje de la cavidad abdominal para controlar posibles re sangrados.

P-10. PROTESIS ENDOSCPICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS FSTULAS EN CIRUGA BARITRICA: SON LA SOLUCIN?

Mario Padn, Esther; Snchez-Santos, Raquel ; Gonzlez Fernandez, Sonia; Brox, Antonia; Estvez Fernandez, Sergio ; Tom Espieira, Catherine; Vzquez Astray, Enrique ; Crego Hernndez, Rosa; Nicolas Gimnez, Ral; Pin Cimadevila, Miguel.

Complejo Hospitalario Pontevedra, Pontevedra.

INTRODUCCION: La fstula es una de las complicaciones ms temidas de la ciruga baritrica, especialmente en el caso de la gastrectoma vertical. La resolucin de las mismas a veces requiere abordajes diferentes en un mismo paciente (antibioterapia, ciruga, nutricin enteral/parenteral, clips endoscpicos, pegamentos…) las prtesis son una alternativa atractiva pero migran con frecuencia y pueden asociar complicaciones. PACIENTES Y METODOS: se incluyen los pacientes con fstula postoperatoria tratados con prtesis recubierta endoscpica. Estudio retrospectivo, descriptivo. Se valora la evolucin de los pacientes tras la colocacin de la prtesis y las complicaciones relacionadas con el procedimiento.  RESULTADOS: Se incluyen 5 pacientes intervenidos entre Abril 2004 y Octubre 2010 (de un total de 200 pacientes sometidos a ciruga baritrica en el centro) en los que se diagnostic fstula postoperatoria. En cuatro casos se haba realizado Gastrectoma Vertical (GV) y en un caso Bypass gstrico (BP). En uno  de los casos (GV) se diagnostic la fstula a las 3 semanas de la ciruga, se realiz tto. conservador con antibioterapia y se coloc la prtesis endoscpica mantenindola durante 4 semanas,  objetivando resolucin de la misma. En otro caso, el paciente  (GV) requiri laparotoma para lavado, drenaje y yeyunostoma con sutura primaria, presentando persistencia posterior de la fstula que se trat con prtesis endoscpica durante 8 semanas (la prtesis migr cranealmente y tuvo que ser recolocada), con resolucin posterior de la fstula. Otro de los casos con GV, requiri dos re intervenciones por sepsis (lavado, drenaje y yeyunostoma), con persistencia de la fstula que fue tratada con prtesis endoscpica. No se observ sellado de la fstula y se objetiv desgarro de la cubierta de la prtesis, por lo que fue retirada. Se aplic pegamento tisular con cierre inicial de la fstula y recidiva posterior; colocndose nueva prtesis (pendiente de retirar). En el caso de la cuarta paciente sometida a BP fue diagnosticada de fistula al 8 da, se realiz laparoscopia exploradora colocando yeyunostoma. Al persistir la fstula a las 6 semanas de la ciruga se coloc prtesis endoscpica que requiri recolocacin a los 8 das por migracin craneal. A las 8 semanas, cuando se realiz gastroscopia para   retirar la prtesis se evidenci que  haba migrado a leon y tuvo que ser retirada por colonoscopia. La quinta paciente con fstula tras GV se diagnostic a los 8 das, se coloc prtesis a los 15 das sin conseguir sellado de la fstula. Tuvo que ser intervenida por absceso intraabdominal posteriormente colocando yeyunostoma y realizando drenaje del absceso. Se cambi prtesis por otra ms larga sin conseguir sellado de la fstula en las primeras 4 semanas. CONCLUSIN: El tratamiento de las fstulas tras la gastrectoma vertical es complejo y requiere la colaboracin de cirujanos y endoscopistas. La prtesis endoscpica, aunque puede ser una buena opcin en algunos casos, en otros no resuelve el problema y aade morbilidad debido a la frecuente migracin de la prtesis.

P-11. ADENOCARCINOMA DE LA UNIN ESFAGO-GSTRICA TRAS BPG POR OBESIDAD MRBIDA

Vives Espelta, Margarida; Cabrera Vilanova, Arantxa; Socas, Mara; Raga, Esther; Blanco Blasco, Santiago; Hernndez Gonzlez, Merc; Sabench Pereferrer, Ftima; Del Castillo Djardin, Daniel. Hospital Universitari Sant Joan, Reus

OBJETIVOS: La obesidad mrbida se ha convertido en un grave problema de salud mundial, siendo descrita por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como una verdadera pandemia. La Ciruga Baritrica ha demostrado ser la nica opcin teraputica realmente eficaz, siendo capaz de conseguir una prdida suficiente de peso y que sta se mantenga en el tiempo. Por este motivo, el nmero de procedimientos baritricos ha aumentado de forma significativa en los ltimos aos, siendo el Bypass gstrico uno de los ms utilizados. Los procedimientos quirrgicos que alteran la funcionalidad del tracto digestivo pueden predisponer a la aparicin de cncer. Estn descritos en la literatura casos de cncer en el neo-esfago tras la interposicin colnica o en la Gastroplastia de Collis. El objetivo de esta comunicacin es presentar el caso de una paciente afecta de adenocarcinoma cardial intervenida previamente de bypass gstrico por obesidad mrbida y revisar si existen factores de riesgo que puedan relacionar el bypass gstrico con la aparicin de cncer en la unin gastroesofgica. MATERIAL Y MTODOS: Presentamos el caso de una paciente de 63 aos de edad y con antecedentes de Diabetes Mellitus tipo II, intervenida a la edad de 52 aos de obesidad mrbida colocndose una banda gstrica ajustable. Tres aos despus, dado que no se haba conseguido una prdida suficiente de peso ni una mejora de sus comorbilidades es re intervenida extrayndose la banda gstrica y realizndose un Bypass gastro yeyunal. Siete aos despus del bypass gstrico presenta un cuadro de disfagia progresiva por lo que se realiza una fibrogastroscopia evidenciando un proceso neo formativo a nivel de cardias compatible anatomopatolgicamente con un adenocarcinoma y mltiples metstasis hepticas en el estudio de extensin. La fibrogastroscopia previa al Bypass gastro yeyunal permiti descartar en ese momento patologa de la unin esfago-gstrica. RESULTADOS: Se inicia tratamiento quimioterpico con progresin de la enfermedad que obliga a la colocacin de una prtesis expandible a nivel del cardias. La paciente presenta una mala respuesta al tratamiento siendo xitus al ao de realizarse el diagnstico de adenocarcinoma de cardias. CONCLUSIONES. Varios estudios han observado un aumento de la incidencia de adenocarcinoma de cardias en pacientes obesos mrbidos. De todas las hiptesis que relacionan la obesidad con el riesgo de aparicin de adenocarcinoma de cardias, la teora del reflujo cido es la ms aceptada. Segn esta teora, la obesidad favorece la enfermedad por reflujo gastro esofgico a travs del aumento de la presin intraabdominal. El reflujo gastro esofgico es un factor de riesgo para el esfago de Barrett, siendo ste un estado precursor del adenocarcinoma. Se ha barajado la hiptesis que las alteraciones de la motilidad gstrica tras el bypass gstrico aumentan la exposicin cida del estmago proximal. En 2007 Harutaka y Rubino realizaron un estudio experimental en ratas para investigar el riesgo de cncer gstrico tras bypass gstrico. En l observaron que tras el bypass gstrico existe menor riesgo de desarrollar un adenocarcinoma gstrico. Este hecho podra estar relacionado con un aumento en la velocidad del vaciado gstrico tras este tipo de tcnicas que evitara una exposicin prolongada de la mucosa gstrica a los carcingenos de la dieta. Por otro lado, el aumento del pH cido en la porcin proximal del estmago reducira la conversin de los nitratos salivales en nitrosaminas, punto determinante en el desarrollo del cncer gstrico. Asimismo se observ una baja concentracin de bilis en el jugo gstrico que tambin contribuira a reducir la incidencia de cncer. Concluyeron que el bypass gstrico es una opcin teraputica segura en pacientes afectos de obesidad mrbida incluso en reas con elevada incidencia de cncer gstrico. La presencia de adenocarcinoma de la unin esfago gstrica parece estar ms relacionado a la propia obesidad y a factores tales como la dieta que al hecho de haber sido sometido a un procedimiento baritrico previo. En el caso que presentamos, la fibrogastroscopia previa al Bypass gastro yeyunal permiti descartar en ese momento patologa de la unin esfago-gstrica.

P-12. VALORACIN DE LA EFICACIA DEL PROTOCOLO DE PRDIDA DE PESO PREOPERATORIA: INFLUENCIA DEL BALON INTRAGSTRICO

Estvez Fernndez, Sergio; Snchez-Santos, Raquel; Gonzlez Fernndez, Sonia; Brox Jimnez, Antonia; Mario Padn, Esther; Tom Espieira, Catherine; Crego Hernndez, Rosa; Nicols Jimnez, Ral; Pin Cimadevila, Miguel ngel.

Complejo Hospitalario de Pontevedra, Pontevedra

Introduccin: La prdida del 5-10% del  peso corporal previo a la ciruga baritrica mejora las comorbilidades (DM e HTA, insuficiencia cardaca o respiratoria) de los pacientes obesos mrbidos y reduce el tamao heptico facilitando la manipulacin quirrgica. El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia de nuestro protocolo de prdida de peso preoperatorio. Pacientes y mtodos: Se incluyen todos los pacientes consecutivos sometidos a ciruga baritrica entre Abril 2006 y Octubre 2010. Todos los pacientes fueron valorados por la dietista y se les recomend una dieta  hipocalrica controlada durante 6 meses + VLCD (Very Low Calory Diet) liquida durante una semana previa a ciruga. A los pacientes con IMC>50 se les ofreci el baln intragstrico. La variable dependiente se considera la prdida de peso preoperatoria (medida como kg perdidos, porcentaje de peso corporal perdido y porcentaje de sobrepeso perdido). Se compara el resultado de los pacientes en los que se utiliz BIB con los que no lo usaron. Anlisis estadstico con SPSS 16.0. Resultados: Se incluyen 200 pacientes sometidos a ciruga baritrica  incluidos en el protocolo de prdida de peso preoperatoria. Un 37% eran superobesos. 29 pacientes llevaron BIB (13%) (suponen un 34% de los pacientes con IMC>50) La Prdida de peso preoperatorio global fue 9,388,82 kg; %peso corporal perdido 7,046,5%; %sobrepeso perdido 1415,08%. 58.3%  de pacientes perdieron ms del 10% del sobrepeso y 58.6% perdieron ms del 5 % del peso corporal. Slo un 22% perdi ms del 10% del peso preoperatoriamente.  Los pacientes que llevaron BIB perdieron ms % peso corporal que los que no lo llevaron (12,496,3 vs 6.085.8; p<0.005); PSP con BIB 21,6510,6 vs  12,715,36; p<005). Tambin es mayor el porcentaje de pacientes con BIB que perdieron el 10% del sobrepeso (90%, p<0.005), 89% perdieron ms del 5% del peso corporal y 57% perdieron el 10% del peso corporal. Al focalizar el estudio en el grupo de superobesos tambin se observa ventaja en los pacientes con BIB  (%peso corporal perdido: 12,76,61 vs6,854,46; %sobrepeso perdido 21,3710,83 vs 11,937,61. Conclusiones: El protocolo de prdida de peso preoperatoria con dieta hipocalrica durante 6 meses y VLCD liquida durante una semana es moderadamente eficaz para conseguir la prdida de peso objetivo previa a la ciruga baritrica. El Baln Intragstrico es una buena estrategia para la prdida de peso preoperatoria especialmente en el grupo de paciente superobesos a los que les cuesta ms seguir la dieta hipocalrica

P-13. EXCLUSIN DUODENAL EXPERIMENTAL MEDIANTE BARRERA FSICA: EFECTOS PONDERALES Y METABLICOS EN ANIMALES OBESOS Y NO OBESOS

Sabench Pereferrer, Ftima (1); Hernndez Gonzlez, Merc (1); Cabrera Vilanova, Arantxa (2); Snchez Marn, Antonio (2); Blanco Blasco, Santiago (2); Piana, Luisa (2); Socas, Mara  (2); Del Castillo Djardin, Daniel (2). (1) Universitat Rovira i Virgili. Facultad de Medicina, Reus, (2) Hospital Universitari Sant Joan, Reus.

Objetivo: La introduccin de nuevas tcnicas quirrgicas como la exclusin duodenal, parece influir en el curso del sndrome metablico, emulando otras tcnicas clasificadas como de ciruga metablica, como se refiere en otros estudios. En el presente estudio hemos analizado una nueva tcnica quirrgica cuya accin se basa en la “Exclusin duodenal” mediante la tubulizacin del duodeno desde el estmago mediante un dispositivo flexible.  A nivel experimental, este sistema ha demostrado que los alimentos llegan al yeyuno emulando los efectos de mal absorcin del Bypass gastrointestinal en Y de Roux, y siguiendo la hiptesis de Rubino F. y Marescaux M. en donde la clave de la resolucin de la Diabetes mellitus radica en la exclusin del  intestino delgado proximal. Material y mtodos: Estudio con ratas Sprague-Dawley de 12 semanas de edad. Dieta cafetera: 4 semanas, Intervencin Quirrgica / Sham, i sacrificio a las 4 semanas. 4 grupos experimentales: No obesos n=15 (intervencin y sham) y obesos n=15 (intervencin y sham). Intervencin: Laparotoma media y gastrotoma proximal al ploro (0,5cm). Introduccin de tubo de polietileno de 10 cm tutorizado mediante gua de silicona. Peso: inicialmente control semanal de peso, y bisemanal posteriormente a la intervencin. Glucemia: de forma semanal hasta el sacrificio. Simultneamente se toman muestras de sangre (para estudios hormonales), tejido heptico e intestinal antes y despus de la intervencin. Resultados: Existe una mejora de la glicemia de forma significativa tanto en  animales obesos diabticos como en  no obesos. Se observa una diferencia de peso antes y despus de la ciruga en ambos grupos cuando colocamos los pesos en las grficas de crecimiento fisiolgico para este tipo de animales. Las diferencias de los incrementos de peso antes y despus de la ciruga en cada uno de los grupos son estadsticamente significativas. Conclusiones: Parece una tcnica reproducible aunque las diferencias de mortalidad entre los grupos obesos y los no obesos son evidentes. La prdida de peso es significativa al comparar los diferentes incrementos de peso antes y despus de la intervencin. A pesar de no retirar la dieta cafetera, y cuya apetencia despus de la intervencin se ve disminuida, las glicemias se sitan en valores normales en este tipo de animales. Se hacen necesarios mas estudios en esta direccin. Pendiente un tercer grupo de animales para reponer los animales perdidos.

P-14. EFECTOS DE LA EXCLUSIN DUODENAL EXPERIEMENTAL EN ANIMALES OBESOS Y NO OBESOS SOBRE EL GASTO ENERGTICO BASAL

Sabench Pereferrer, Ftima (1); Hernndez Gonzlez, Merc (1); Vives Espelta, Margarida (2); Blanco Blasco, Santiago (2); Snchez Prez, Jess  (2); Del Castillo Djardin, Daniel (2).

(1) Universitat Rovira i Virgili. Facultad de Medicina, Reus, (2) Hospital Universitari Sant Joan, Reus.

Objetivo: La introduccin de nuevas tcnicas quirrgicas como la exclusin duodenal, parece influir en el curso del sndrome metablico, emulando otras tcnicas clasificadas como de ciruga metablica, como se refiere en otros estudios. Una forma de evaluar algunos de estos cambios es mediante el control del peso, de la ingesta y de la calorimetra indirecta. Concretamente, la calorimetra indirecta describe y evala de forma no invasiva (in vivo) el gasto de energa a partir del consumo de O2, la produccin de CO2, y el seguimiento de la temperatura corporal. Material y mtodos: Ratas Sprague-Dawley de 12 semanas de edad. 4 grupos experimentales: No obesos (n=15) (intervencin y sham) y obesos n=15 (intervencin y sham). Dieta cafetera en grupo obeso (6.250 Kcal/kg) manteniendo las proporciones de HC (45%), protenas (10%) y grasas (45%) durante 4 semanas. Se procede a la intervencin quirrgica (exclusin duodenal). Sacrificio a las 4 semanas de la ciruga. Peso: Control semanal, y de forma bisemanal posteriormente a la intervencin. Glucemia:  Semanal hasta el sacrificio. Calorimetra indirecta: Se realiza una determinacin pre-intervencin quirrgica y una post-intervencin. Ingesta: peso diario del alimento ingerido. Clculo posterior a Caloras/da Resultados: Grupos no obesos: Disminucin significativa del gasto calrico en el grupo intervencin respecto al grupo sham. Reduccin de la ingesta en el grupo intervencin de un 20% (media 5 gr. de pienso). Grupos obesos: Evidente disminucin de la apetencia hacia la dieta cafetera en el grupo intervencin, mantenindose la ingesta casi normal diaria de pienso (20g/da). En el grupo sham, se mantienen los niveles del coeficiente respiratorio y gasto calrico. El grupo intervencin existe una disminucin significativa del gasto calrico segn los valores estandarizados para el peso del animal. Mejora de la glucemia de forma significativa en los animales obesos diabticos y en los no obesos. Conclusiones: Existe una disminucin del gasto calrico en los animales intervenidos quirrgicamente. Posible influencia del efecto termogentico de los alimentos en el grupo intervencin (a menor ingesta, el gasto calrico es menor) relacionado posiblemente con los niveles de insulina que se valorarn posteriormente. Parece una tcnica reproducible aunque las diferencias de mortalidad entre los grupos obesos y los no obesos son evidentes. Pendiente un tercer grupo de animales para reponer los animales perdidos. La disminucin de la ingesta y del gasto calrico es congruente con los datos de la bibliografa revisada.

P-16. UBICACION DE LA ENFERMERA INSTRUMENTISTA EN LA CIRUGIA BARIATRICA LAPAROSCOPICA

Ferrer Mrquez, Manuel; Galindo Lopez, Emilia ; Barrionuevo Fernandez, Maria Gloria; Navarro Molina, Sonia; Ferrer Ayza, Manuel; Belda Lozano, Ricardo . Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera

OBJETIVOS: Mejorar en base a la experiencia adquirida y al continuo aprendizaje, la ubicacin de la enfermera instrumentista y la localizacin del aparataje e instrumentos utilizados durante la ciruga baritrica. MATERIAL Y METODO: Se describe la colocacin inicial de los distintos elementos implicados en esta ciruga y la que se propone como mejora. La enfermera de instrumentos y la mesa de Mayo se ubicaban en el lateral inferior izquierdo de paciente y actualmente en el superior izquierdo. RESULTADOS: El actual desarrollo de la ciruga laparoscpica y los avances en el diseo de los instrumentos y aparataje para la utilizacin de esta tcnica requieren la aplicacin de continuas mejoras, en cuanto a la adquisicin de conocimientos y en el adiestramiento del personal que la realiza. A diferencia de la ciruga tradicional, las incisiones son de pequeo tamao, desde 0,5 a 1,5 cm. de dimetro y permiten el paso de los trocares a travs de los cuales se introducen los instrumentos y el sistema ptico. En esta ciruga mnimamente invasiva, en contraposicin con la ciruga abierta, la incisin es mucho menor pero el instrumental utilizado es de gran longitud, muy delicado y caro, precisando de gran cuidado en su manipulacin y uso. Adems se deber tener preparado siempre el material de laparotoma por si hiciera falta reconvertir la intervencin a una ciruga convencional. Las mejoras observadas con esta nueva ubicacin son la disminucin del riesgo de la contaminacin del material, la economa de movimientos, el cirujano no tiene que apartarse del campo, una adecuada instrumentacin siendo ms rpida y eficiente, aumenta la prevencin del posible dao al paciente por una inadecuada colocacin del material sobre el mismo y la ampliacin del campo de actuacin de la enfermera al tener mejor acceso al campo quirrgico y mayor espacio para la colocacin del material necesario.

P-17. SONDA DE FAUCHER MODIFICADA

Belda Lozano, Ricardo; Navarro Molina, Sonia; Galindo Lopez, Emilia; Barrionuevo Fernandez, Maria Gloria; Ferrer Mrquez, Manuel; Ferrer Ayza, Manuel. Complejo Hospitalario Torrecrdenas, Almera

Objetivos: Para evitar ciertos efectos no deseados durante la ciruga (GVL, Bypass gstrico), y complicaciones postoperatorias,  se opt por la modificacin en la rigidez de la sonda de Faucher de que dispona nuestro hospital. Todas las estrategias que se pongan en marcha para mejorar la tcnica contribuirn al mejor resultado del procedimiento. Material y mtodos: Trabajo descriptivo de la tcnica de modificacin de la sonda de Faucher llevada a cabo por enfermera. En nuestro hospital las tcnicas de ciruga baritrica que se practican son la Manga gstrica conocida tambin como Gastrectoma Vertical Laparoscpica o tubulizacin, y el Bypass gstrico, para ello disponamos de una sonda de Faucher cuyo grado de rigidez dio lugar en una ocasin a una complicacin postoperatoria como estenosis de la tubulizacin por retirada a destiempo de la sonda durante el proceso de grapado, o el grapado de la misma durante la sutura con endo grapas. Para evitar esto optamos por modificar su rigidez introduciendo en la sonda tubo bulbo estril de 5mm de la misma longitud que la sonda, con lo que era de ms fcil manejo y se perciba mejor durante  la ciruga, ya que sta sirve de gua durante el proceso. Hay que resaltar tambin la importancia de trabajar siempre con el mismo equipo (cirujanos, anestesistas, enfermera), debe ser personal entrenado en este tipo de intervenciones para evitar estos efectos no deseados. Resultado y conclusiones: Durante la ciruga baritrica (Manga Gstrica, Bypass gstrico), hay que ser cuidadoso y comprobar reiteradamente la correcta colocacin de la Sonda de Faucher, con esta modificacin se han evitado complicaciones durante el proceso de la ciruga y el postoperatorio en nuestro caso.

P-18. USO DE LA FIBRINA AUTLOGA EN LA CIRUGA  BARITRICA

Ferrer Mrquez, Manuel; Barrionuevo Fernndez, Maria Gloria; Navarro Molina, Sonia; Galindo Lopez, Emilia; Belda Lozano, Ricardo; Ferrer Ayza, Manuel. Complejo Hospitalario de Torre crdenas, Almera

El sistema Vivostat es un procedimiento que nos permite obtener fibrina autloga mediante el procesamiento de 120cc de sangre del paciente. De entre sus caractersticas destaca notablemente el hecho de que, al ser autloga, se evita el riesgo de infeccin viral y de respuesta inmune.  Nuestro equipo de ciruga baritrica ha estado utilizando este procedimiento en las dos tcnicas quirrgicas realizadas en nuestro hospital, la sleeve gastrectomy y el bypass gstrico, ambas por va laparoscpica. OBJETIVO: la fibrina se aplica a lo largo de la lnea de grapas que resulta tras la reseccin longitudinal del estmago en la sleeve gastrectomy y, en el caso del bypass gstrico, sobre las lneas de grapas y las anastomosis realizadas (gastro-entrica y entero-entrica), con el objeto de conseguir una hemostasia rpida y eficaz y un sellado de los tejidos que permite prevenir el riesgo de fugas. MATERIAL Y MTODOS: a travs de un mtodo descriptivo no slo detallamos todo el proceso desde la extraccin de sangre hasta la obtencin y posterior aplicacin de la fibrina autloga, sino que, basndonos en nuestra experiencia, damos a conocer ciertos detalles  importantes a tener en cuenta por el profesional para asegurar un resultado ptimo. Estos detalles son: Es imprescindible contar con una va de grueso calibre que permita llenar por completo el recipiente diseado para recoger la sangre, sin que sta llegue a refluir por la lnea que  conecta con el acceso venoso. En caso de que la va no refluya bien y no se disponga de otra opcin mejor, podemos ayudarnos con una jeringa para extraer la sangre y pasarla a travs de la llave de tres pasos. Si no se pudiera obtener un llenado completo, podemos continuar el proceso si tenemos ms de la mitad del envase pero no menos. Al desconectar la lnea del recipiente recolector, es fundamental darle el giro completo que admite para que el recipiente quede bien cerrado y no se derrame la sangre durante su procesamiento. La mquina procesadora detecta cualquier resto de sangre esparcido en su interior por pequeo que sea y se para indicando en su pantalla la causa del error. Limpiar muy bien la parte superior del recipiente que contiene la sangre usando las lancetas de algodn que vienen en el kit desechable y evitar que el recipiente se llene demasiado para no tener un exceso de sangre en la parte superior del envase. Al cargar la solucin de pH bsico, no puede quedar ninguna burbuja en la jeringa. RESULTADOS Y CONCLUSIONES: a pesar de ser un procedimiento sencillo de aprender y llevar a cabo, requiere una actuacin muy cuidadosa en cada uno de los pasos a seguir, por eso es fundamental que el personal est bien formado y adiestrado en esta tcnica, ya que cualquier error impide la obtencin de los resultados esperados. Nuestra experiencia constata la eficacia de este sistema observndose una buena hemostasia y sellado en la ciruga.

P-19. TRATAMIENTO DEL PACIENTE SUPEROBESO MEDIANTE GVL: EXPERIENCIA Y RESULTADOS A 17 MESES

Sanahuja Santaf, Angel; Ferrer Valls, Jose Vicente; Perez Folqus’, Jose Eduardo; Saiz Saiz Sapena, Nieves; Cester Ves, Diana; Amador Mart, Lydia; Melero Puche, Yolanda. Clnica Obesitas - Hospital 9 de Octubre, Valencia

Objetivo: Exponer nuestra experiencia y resultados a medio plazo, en el manejo de pacientes superobesos, mediante un estricto protocolo preoperatorio multidisciplinar, y la aplicacin de una Gastrectoma Tubular, especialmente restrictiva, por laparoscopia. Pacientes y mtodo: Hemos intervenido 27 pacientes, con IMC > 50. Han sido valorados por nutricionista, psiclogo y cirujano baritrico, adems de otros especialistas segn comorbilidades. Durante la preparacin los pacientes han realizado dietas y ejercicio suave entre 4 y 10 semanas. Algunos han sido tratados con fluoxetina y topiramato para controlar hbitos pseudo bulmicos. Todos han sido intervenidos por un mismo cirujano y equipo quirrgico y anestsico. La gastrectoma tubular se realiz sobre sonda de 32 Fr y sobrehilado con material irreabsorbible (polipropileno). Movilizacin al silln y deambulacin a las 4 horas de la ciruga. Tolerancia oral a las 18 horas. Control extrahospitalario de posible fuga, mediante drenaje Jackson-Prat y azul de metileno diario, y control de constantes.  Resultados: 12 mujeres (44%) y 15 varones (56%), edad media 32 aos. Cabe destacar la gran proporcin de varones, que en IMC menor de 50 representan un 25% en nuestra casustica; este hecho aumenta la complejidad por la anatoma y la obesidad troncular. Durante la preparacin, los pacientes han perdido 19 kg (3-33), y experimentado importante mejora de las comorbilidades asociadas, espacialmente diabetes y SAOS (y/o sueo no reparador con ronquidos muy intensos) cuando existan. Tiempo operatorio medio  180-210 minutos. Intubacin con fibroscopio en 10 pacientes con Mallampati IV. Ninguna conversin a ciruga abierta, ni re intervencin, ni reingreso a los 30 das. Ningn caso ha necesitado UCI postoperatoria. Estancia media hospitalaria 2-3 das. No infecciones, ni TVP, ni TEP, ni mortalidad. Las comorbilidades han curado o mejorado en todos los casos. Todos los pacientes estn satisfechos con la prdida de peso y calidad de vida obtenida. El IMC a los 17 meses ya se considera el mnimo que alcanzar el paciente, y hasta el momento ningn paciente ha necesitad o querido una segunda intervencin quirrgica tipo Bypass o Cruce Duodenal. Conclusiones: 1-El paciente superobeso puede tratarse con gran seguridad mdico-quirrgica, mediante una estricta preparacin multidisciplinar y manejo operatorio poco intervencionista. 2-La GVL, realmente restrictiva y en manos expertas, se presenta como una excelente alternativa en el control quirrgico de pacientes superobesos, con mnima morbimortalidad y buenos resultados a medio plazo.

 

P-20. UTILIDAD DE LA DIETA HIPOCALORICA PREVIA A CIRUGIA BARIATRICA

 

Serrano Fernandez, Blanca; Vicente Vicente, Maria ngeles; Martinez De Aragn Remirez De Esparza, Gabriel; Balsera Rodriguez, Francisco Javier ; Barrutia Leonardo, Jon; Arrillaga Alcorta, Iratxe; Antn Miguel, Maria ngeles; Kalic, Kristina; Esquiroz Carballo, Irune; Angulo Revilla, Isaac.

Hospital Txagorritxu, Vitoria

INTRODUCCION. La obesidad es una enfermedad crnica que va en aumento en los pases desarrollados debido a los cambios en los hbitos dietticos y al sedentarismo. Los pacientes en lista de espera de ciruga baritrica tienen tendencia a continuar engordando por lo que es muy importante un programa educacional y dietas hipocalricas previos a la ciruga. La prdida de peso preoperatorio contribuye a reducir el tiempo quirrgico, la estancia hospitalaria y las complicaciones postoperatorias. OBJETIVOS. Valorar la prdida de peso antes de la ciruga mediante el uso de una dieta de bajo contenido calrico. MATERIAL Y METODOS. Se estudian 17 pacientes obesos mrbidos en lista de espera quirrgica para ciruga baritrica con aumento importante de peso en los ltimos meses. Se les somete a una dieta hipocalrica de 1750 Kcal para varones y de 1500 Kcal para mujeres y control de peso semanal. Se evala peso e IMC inicial, peso e IMC final, peso perdido y duracin de la dieta. Se utiliza bscula y tallmetro modelo SECA, dieta estndar elaborada por el servicio de nutricin y datos de la historia clnica hospitalaria. RESULTADOS. Los pacientes han perdido un promedio de 7.32 Kg siendo controlados en consulta una media de 31.88 das. CONCLUSIONES. La motivacin por la proximidad de la ciruga, la dieta hipocalrica y un estrecho seguimiento consiguen una prdida de peso significativa.

P-21. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS DE LA BGA EN PACIENTES CON OBESIDAD MRBIDA  

Vicente Ruiz, Mara; Pea Ros, Emilio; Ruiz Marn, Miguel ; Gonzlez Valverde, Francisco Miguel; Tamayo Rodrguez, Mara Encarnacin; Rdenas Moncada, Francisco Javier; Velilla Asurmendi, Pablo; Albarracn Marn-Blzquez, Antonio

Hospital General Universitario Reina Sofa, Murcia

INTRODUCCIN: La colocacin de una banda gstrica ajustable por laparoscopia es un procedimiento mnimamente invasivo dentro de las tcnicas restrictivas de ciruga baritrica que ha adquirido importancia creciente hasta convertirse en un procedimiento usual en los servicios de Ciruga General. Esta tcnica tiene la menor cifra de morbimortalidad entre los procesos de ciruga baritrica, a pesar de ello, un tercio de estos pacientes requerir una re intervencin quirrgica en el postoperatorio. OBJETIVOS: Presentamos dos casos de complicaciones de la banda gstrica en pacientes sometidos a esta intervencin. CASO 1: Mujer de 25 aos con un IMC de 43, intervenida para la colocacin de una banda gstrica (Lap- band) 5 aos antes. Poco disciplinada en el cumplimiento diettico. Comenz con dolor abdominal localizado en epigastrio e hipocondrio izquierdo que la llevaron a consultar en el servicio de urgencias de nuestro hospital. No refera nuseas ni vmitos ni ms sintomatologa asociada. Se realiz un TC de urgencia que informaba de coleccin en hipocondrio izquierdo de 10 cm de contenido lquido que se puncion, extrayendo lquido de aspecto seroso. Durante su ingreso y por la sospecha de una complicacin de la banda gstrica se realiz una endoscopia que informaba de cuerpo extrao parcialmente integrado en la pared gstrica, no susceptible de extraccin. Ante estos hallazgos se decidi ciruga por va laparoscpica hallndose un gran absceso de toda la curvatura menor del estmago junto a perforacin y migracin intragstrica por decbito de la banda, lo que oblig a su extraccin mediante gastrostoma. La paciente rechaz la conversin a cualquier otra tcnica baritrica. En el postoperatorio la paciente evolucion de manera favorable y actualmente trascurridos 14 meses se encuentra asintomtica.  CASO 2: Paciente varn de 44 aos portador de banda gstrica (SGAB; Swedish adjustable gastric Band) con adecuada prdida ponderal (IMC previo:45). A los 2 aos debut con una clnica de dolor torcico acompaado de vmitos constantes y sndrome constitucional. Durante su ingreso se realiz TC que informaba de importante hernia de hiato, estenosis gstrica por la banda y proceso infeccioso pulmonar izquierdo en actividad. Ante estos hallazgos, se realiz una gastroscopia que no pudo atravesar la estenosis e informaba de abundante contenido gstrico, con lo que se procedi a realizar un trnsito esfago-gstrico que inform de dilatacin del esfago con prcticamente nulo paso de contraste a estmago. Ante esto se llev a cabo la retirada por laparoscopia de la banda gstrica, producindose una mejora clnica notable tras el postoperatorio inmediato. El paciente rechaz la conversin a cualquier otra tcnica baritrica. CONCLUSIN: La colocacin de una banda gstrica es un proceso de baja morbimortalidad. Entre las complicaciones que  pueden producirse se encuentran la obstruccin del estoma, la infeccin por cuerpo extrao, la erosin y deslizamiento de la banda junto a prolapso estomacal, el mal funcionamiento del dispositivo, la esofagitis y la dilatacin esofgica. Sin embargo estas complicaciones son poco frecuentes y se pueden solucionar de una manera favorable mediante laparoscopia por lo que la colocacin de estos dispositivos sigue siendo uno de los procedimientos ms comunes en ciruga baritrica.

P-22. CIRUGA BARITRICA LAPAROSCPICA EN ESPLENECTOMIZADOS

Cruz Vigo, Felipe De La (1); Cruz Vigo, Jos Luis De La  (2); Sanz De La Morena, Pilar (2); Canga Presa, Jos M (2); Gmez Rodrguez, Pilar (1); Martnez Pueyo, Jos Ignacio (1); Beteta Gorriti, Alberto (1); Prez Zapata, Ana (1); Carla, Miambres (1) (1) Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, (2) Clnica San Francisco, Len.

OBJETIVOS. La ciruga previa en el compartimento superior del abdomen, sobre todo si fue abierta y en el rea peri gstrica, aade notable dificultad a las tcnicas de ciruga baritrica. El poster se propone mostrar nuestro abordaje en casos de pacientes esplenectomizados por va abierta. MATERIAL Y MTODOS. Desde 1999 hasta 2010 se han intervenido 1441 pacientes por obesidad mrbida. La tcnica prioritariamente realizada ha sido el bypass gstrico con banda laparoscpico. Tres pacientes haban sido previamente esplenectomizados por laparotoma, dos por traumatismos y una por anemia autoinmune secundaria a radioterapia por un fibrosarcoma de mama de bajo grado 17 aos antes. Esta ltima tena una incisin subcostal izquierda, los otros dos una media. RESULTADOS. A uno de los pacientes con esplenectoma postraumtica le fue practicada una GV, a los otros dos, bypass gstrico con banda laparoscpico. La primera dificultad fueron las adherencias epiploperitoneales, sobre todo en la incisin subcostal izquierda. El variable grado de adherencia del estmago al diafragma constituye el siguiente problema a solventar. En el caso de la GV se comenz por la seccin gstrica, previa a la liberacin de la curvatura mayor. En los bypass gstricos slo se liber lo necesario para realizar la tcnica, que se pudo completar como habitualmente. El postoperatorio y evolucin posterior de los pacientes no difiri del habitual. CONCLUSIONES- La esplenectoma abierta previa es una dificultad aadida a la ciruga baritrica laparoscpica, pero no es un impedimento para la realizacin de la misma. El abordaje puede variar segn el tipo de incisin previa.

P-23. OCLUSION INTESTINAL POR HERNIA INTERNA, HEMORRAGIA EN REMANENTE GASTRICO EXCLUIDO Y ESTENOSIS DE ANASTOMOSIS GASTROYEYUNAL: TRES COMPLICACIONES PRECOCES EN LA MISMA PACIENTE TRAS BPG.

Ortiz Sebastin, Sergio; Enrquez Valens, Pablo; Abad Alonso, Rafael ; Zubiaga Toro, Lorea; Estrada Caballero, Jose Luis ; Lluis Casajuana, Flix. Hospital General Universitario, Alicante

Introduccin: El BPG es una tcnica quirrgica mixta ampliamente realizada para el tratamiento de la obesidad mrbida. Esta tcnica tiene unos excelentes resultados a largo plazo, pero no est exenta de complicaciones tanto precoces como tardas. Algunas de estas complicaciones son: la oclusin intestinal por hernias internas, los sangrados de origen digestivo o la estenosis de la anastomosis gastro yeyunal. Adems suelen aparecer de manera aislada en los pacientes intervenidos de bypass gstrico. Presentamos el caso de una paciente que hizo estas 3 complicaciones de manera consecutiva en el postoperatorio precoz (antes de los 30 das) tras un bypass gstrico. Caso clnico: Mujer de 25 aos diagnosticada de obesidad mrbida con IMC de 42, sin comorbilidades asociadas, a la que se le realiza un bypass gstrico por va laparoscpica, con una anastomosis gastro yeyunal circular  ante clica, con un punto de fijacin del asa alimentaria (AA) al antro gstrico del estmago excluido y una anastomosis yeyuno-yeyunal latero-lateral mecnica, con cierre del ojal mesentrico. En el tercer da postoperatorio, presenta un cuadro de dolor abdominal clico, nauseas, vmitos e intoleracia alimenticia. Se realiza un TC abdominal con contraste oral, evidenciando una dilatacin del AA con dificultad de paso al asa comn. Se realiza una laparoscopia exploradora, hallando una oclusin intestinal a nivel del AA por una herniacin interna de la propia AA, que se introduce entre el espacio creado entre el antro gstrico y el AA, debido al punto de fijacin realizado en la primera ciruga. Se realiza una reduccin del AA y retirada del punto de sujecin del AA al antro gstrico. La paciente reinicia dieta oral sin complicaciones. En el sexto da postoperatorio presenta cuadro de mareo con sudoracin fra e hipotensin, malestar epigstrico y melenas, con descenso de hemoglobina a 9 gr. Tras estabilizacin hemodinmica de la paciente, se realiza nuevo TC abdominal, que evidencia gran cogulo en el interior de remanente gstrico excluido con sangrado activo. Como no hay acceso por endoscopia, se realiza arteriografa abdominal para embolizacin selectiva del vaso sangrante, que no se consigue. No obstante, la paciente no presenta nuevos episodios de sangrado digestivo, normalizndose las cifras de hemoglobina y siendo alta al 15 da postoperatorio. A los 4 das, reingresa por cuadro de vmitos postprandiales, sensacin de plenitud y disfagia para lquidos, e incluso sialorrea. Se realiza endoscopia digestiva alta, que evidencia estenosis de anastomosis gastro yeyunal, realizndose dilatacin endoscpica con baln neumtico sin complicaciones posteriores y buena tolerancia oral. Discusin:  Las complicaciones tras bypass gstrico pueden ser mltiples, tanto precoces como tardas. Normalmente suelen aparecer de manera aislada en un paciente, pero en este caso se presentaron 3 complicaciones graves en un mismo paciente y antes de los 30 das. El cuadro de oclusin fue provocado por una hernia interna a travs de un espacio creado artificialmente tras la primera ciruga, por lo que se poda haber evitado. La hemorragia en el estmago excluido fue auto limitado y cedi espontneamente. La estenosis de anastomosis gastro yeyunal, apareci de manera mucho ms precoz (20 das) a lo descrito en la literatura, pero se pudo solucionar con una dilatacin endoscpica. La morbilidad postoperatoria tras un bypass gstrico oscila alrededor del 20%, lo poco usual es que aparezcan 3 complicaciones consecutivas en un mismo paciente y lo ms importante es hacer hincapi en un diagnstico y tratamiento precoz de las mismas.

P-24. EVALUACIN DE LOS INDICADORES DE CALIDAD TRAS LA IMPLEMENTACIN DE LA VA CLNICA DEL BYPASS GSTRICO LAPAROSCPICO

Tamayo Rodrguez, M Encarnacin (1); Moya Forcn, Pedro  (2); Vicente Ruiz, Mara (1); Ruiz Marn, Miguel  (1); Pea Ros, Emilio  (1); Gonzlez Valverde, Miguel  (1); Rdenas Moncada, Javier  (1); Albarracn Marn-Blzquez, Antonio (1).

(1) Hospital General Universitario Reina Sofa, Murcia, (2) Hospital General Universitario, Elche.

OBJETIVOS: Presentar los resultados de la implementacin de la va clnica del bypass gstrico laparoscpico en un servicio de ciruga general. MATERIAL Y MTODO: Tras la elaboracin de la va clnica del BPGL por un equipo multidisciplinar y su implantacin para este procedimiento quirrgico se ha realizado una evaluacin de los indicadores de calidad diseados para este fin, durante un periodo de tiempo de 2 aos, comprendido entre Octubre de 2008 y Octubre de 2010. RESULTADOS: Los documentos que han sido auditados fueron la historia clnica, la hoja de evolucin de enfermera, la hoja de evolucin de ciruga y la hoja de orden de tratamiento. N de pacientes de Ciruga baritrica que se incluyen en la  Va Clnica (VC): 62 .N de pacientes que completan la VC: 60. N de pacientes que salen de la VC: 2. Indicador de cobertura: 100% Indicador de cumplimiento (xito): 97%. Dos pacientes salieron de la VC, por conversin a ciruga abierta. Indicador de profilaxis antibitica: 100%. Indicador de mortalidad: 0. Indicador de estancia hospitalaria: 80% Indicador de infecciones postoperatorias: 15%. Indicador de reingresos: 5%. Indicador de satisfaccin:100%. Indicador de frecuencia de problemas detectados: 0. Indicador de frecuencia de las variaciones registradas: 12%. Variaciones dependientes del paciente: 100%. Variaciones dependientes de los profesionales: 0 . Variaciones dependientes de la institucin: 0. CONCLUSIONES: La va clnica del bypass gstrico laparoscpico presenta una cobertura ptima. Su cumplimiento (ndice de xito) se considera correcto y presenta un ndice de variaciones de la misma aceptable.

P-25.GVL A TRAVES DE UNA INCISION UNICA

Gonzlez Valverde, Francisco Miguel; Vicente Ruiz, Maria ; Pea Ros, Emilio; Ruiz Marn, Miguel; Tamayo Rodriguez, Maria Encarnacin; Rodenas Moncada, Javier; Terol Garaulet, Emilio; Ramirez Faraco, Maria; Pastor Prez, Patricia ; Albarracin Marn-Blzquez, Antonio.

Hospital General Universitario Reina Sofa, Murcia

Introduccin: En los aos 80’ la laparoscopia introdujo ventajas que hoy son indiscutibles. En un intento de aumentar esas ventajas empieza a crecer el inters en el uso de mtodos quirrgicos an menos invasivos como la tcnica SILS, que se aplican con las mismas indicaciones que la ciruga laparoscpica convencional. Presentamos nuestra experiencia inicial en la gastrectoma tubular a travs de una sola incisin para el tratamiento de la obesidad mrbida. Material y Mtodo: Entre marzo y junio de 2010 se han intervenido 4 mujeres para gastrectoma tubular mediante puerto nico. La edad media fue de 38,4 5,3 aos y el IMC medio de 45,94,8kg/m2. Se utilizaron dos sistemas distintos para acceder a la cavidad: SILSTM Port  de Covidien  en 2 casos y SSLTM de Ethicon en otros dos. En todos los casos se utiliz material largo convencional y articulado, adems de una pinza MiniLapTM de Stryker, dejando un drenaje de forma sistemtica. En 3 casos se realiz refuerzo de la lnea de grapado con sutura continua irreabsorbible.  Los pacientes fueron intervenidos por un equipo de 3 cirujanos con experiencia en ciruga laparoscpica avanzada utilizando el ombligo como nico punto de entrada. Resultados: El tiempo medio de las intervenciones fue de 18740 minutos, muy por encima del empleado en la misma operacin por la va tradicional. En uno de los casos se realiz adems una colecistectoma. Un caso fue re intervenido 8 horas despus por sangrado de un vaso breve. En otro caso se colocaron 2 trocares de apoyo para completar la intervencin. EVA a las 24 h:20,49, EVA al alta <1. La estancia media fue de 5,25 das. No hubo complicaciones en la herida y la evolucin postoperatoria ha sido adecuada. Conclusiones: La GVT por puerto nico es una alternativa novedosa a la tcnica laparoscpica clsica que est demostrando ser fiable, eficaz y reproducible, y que aporta todas las ventajas de la ciruga mnimamente invasiva tradicional pero muy pocas ms, ya que el aspecto esttico es una ventaja relativa en pacientes que con frecuencia deben someterse posteriormente a una dermolipectomia. Es imprescindible una elevada experiencia en ciruga laparoscpica. Para alcanzar la popularizacin de la tcnica es necesario el desarrollo de nuevo instrumental.

P-26. INCIDENCIA DE COLELITIASIS TRAS BPG POR OBESIDAD MRBIDA

Vicente Ruiz, Mara; Ruiz Marn, Miguel; Pea Ros, Emilio; Gonzlez Valverde, Francisco Miguel; Tamayo Rodrguez, Mara Encarnacin; Rdenas Moncada, Francisco Javier; Velilla Asurmendi, Pablo ; Albarracn Marn- Blzquez, Antonio

Hospital General Universitario Reina Sofa, Murcia

Introduccin: Una de las complicaciones tardas ms frecuentes que se derivan del bypass gstrico (BPG) es la colelitiasis, inducida principalmente por el aumento de la litogenicidad de la bilis que acompaa a la prdida de peso aunque tambin parece influir la condicin malabsortiva de la tcnica. El objetivo de este estudio fue describir las caractersticas clnicas de aquellos pacientes que presentaron litiasis vesicular post BPG. Pacientes y Mtodos: Pacientes intervenidos de obesidad mrbida mediante BPG  en nuestra Unidad de Ciruga Baritrica entre Marzo-06 y Diciembre-10 que desarrollaron alguna patologa vesicular o complicacin biliar y que fueron evaluados en nuestro centro. Resultados: En total 186 pacientes fueron sometidos a BPG y a 23 (12,3%) se les realiz colecistectoma en la misma intervencin (19 mujeres, con edad e IMC preoperatorio de 38,3 10,1 aos y 44,3 3,2 kg/m2, respectivamente y 4 varones de 51,1 3,8  aos e IMC: 47 5,1  kg/m2).  Del resto, 16 (9.8%) pacientes –todas ellas mujeres- haban sido previamente colecistectomizadas. Despus de la intervencin, 29(17,8%) pacientes desarrollaron colelitiasis o plipos vesiculares, 2 colecistitis aguda (1.2%), uno coledocolitiasis (0.6%) y dos pancreatitis aguda litisica (1,2 %). En 23(79%) pacientes el diagnstico fue por screening ecogrfico realizado con periodicidad anual. El 94% (32) de las litiasis detectadas se desarrollaron durante los 24 meses post-ciruga. La colecistectoma se ha realizado por va laparoscpica en todos los casos excepto en  dos. A la colecistectoma se han asociado una dermolipectoma en 11 casos, una ligadura tubrica en 1 caso y una eventroplastia en 5 casos. La coledocolitiasis ha sido resuelta mediante radiologa intervencionista. Los procedimientos fueron realizados en su mayora despus de una significativa prdida de peso: IMC previo:45,85 kg/m2 (40-59), Descenso medio de IMC:18,3 kg/m2 (8,9-32,1). En esta misma serie se han realizado 12 gastrectomas tubulares laparoscpicas (Sleeve). En una de ellas se asoci una colecistectoma, pero no se han hallado clculos en los controles posteriores realizados a estos pacientes. Conclusin: Siendo la colelitiasis un proceso asintomtico en la mayora de los casos slo el screening por ecografa permite identificar un nmero elevado de pacientes (79%) con patologa litisica. Estos resultados enfatizan la necesidad de realizar el seguimiento y control de los pacientes operados para detectar colelitiasis y prevenir sus complicaciones.

P-27. EVOLUCIN DE LA COMPOSICIN CORPORAL TRAS LA CIRUGA BARITRICA

Garca-Talavera Espn, Noelia (1); Snchez Quiles, Isabel  (2); Nicols Hernndez, Mercedes  (3); Gmez Snchez, M Bienvenida  (3); Vicente Ruiz, Mara  (3); Zomeo Ros, Antonia I.  (4); Monedero Siz, Tamara  (4); Ruiz Marn, Miguel  (4); Pea Ros, Emilio  (4); Snchez lvarez, Carmen  (4).

(1) Hospital General Universitario Reina Sofia de Murcia, (2) Hospital Morales Meseguer ,Murcia (3) Hospital General Universitario Reina Sofa de Murcia, (4) Hospital General Universitario Reina Sofa, Murcia.

OBJETIVOS: 1. Valorar la prdida de peso, en pacientes obesos sometidos a ciruga baritrica (CB). 2. Valorar los cambios producidos en los distintos compartimentos del organismo (graso, libre de grasa y acuoso) desde el momento pre-ciruga hasta el ao post-ciruga. 3. Comparar estos cambios entre gneros. MATERIALES:                                                                                                                                                  En consulta externa de nutricin se realiz estudio antropomtrico mediante bioimpedancia tetra polar (Tanita BC-418MA) el da previo a la CB y tras la CB a los 3, 6 y 12 meses. Se midieron valores de Masa Grasa (MG), Masa Libre de Grasa (MLG), Agua corporal Total (ACT), IMC y peso total. Se valor el resultado de la CB mediante el valor a los 12 meses del IMC, segn los criterios propuestos por Baltasar et al. (Excelente: IMC final <30 kg/m2, Bueno: IMC =30-35 kg/m2,  y Fracaso: IMC >35 kg/m2). RESULTADOS: En el estudio se incluyeron 56 pacientes (79% mujeres, 21% hombres), con una masa grasa inicial media de 55,32 kg (mujeres) y 47,8 kg  (hombres). Se calcul la media de los porcentajes perdidos en cada variable de estudio, con respecto al estado inicial (Tabla 1). Los datos obtenidos al ao post ciruga se basan en el 58,62 % de la poblacin total debido a que en el resto de pacientes no se dispona de datos. Los resultados disponen de significacin estadstica (P<0,001). En la Tabla 2 se muestra la evolucin del IMC. CONCLUSIONES: 1.- La prdida de peso en ambos sexos se debe mayoritariamente a la prdida de MG. 2.- Entre los 6 y 12 meses tras la CB, la prdida de MG es mayor en hombres que en mujeres, al contrario de lo que sucede con la MLG. 3.- Se considera que el resultado de la CB en nuestros pacientes ha sido bueno (segn Baltasar et al.)

P-28. ABORDAJE GRUPAL PREOPERATORIO EN CIRUGA BARITRICA

Garca-Talavera Espn, Noelia Victoria; Gmez Snchez, M Bienvenida ; Zomeo Ros, Antonia I. ; Vicente Ruiz, Mara ; Monedero Siz, Tamara ; Pea Ros, Emilio ; Nicols Hernndez, Mercedes ; Ruiz Marn, Miguel ; Snchez lvarez, Carmen ; Gonzlez Valverde, Francisco Miguel.

Hospital General Universitario Reina Sofa, Murcia

Justificacin: El xito de la ciruga baritrica (CB) se basa en un buen procedimiento quirrgico, un cambio de hbitos por parte del paciente y en el cumplimiento de sus expectativas. Nuestra Unidad de Obesidad Mrbida est formada por 4 endocrinos, 3 cirujanos, 1 intensivista, 2 enfermeras de nutricin, 3 nutricionistas, psiclogo, psiquiatra, 2 digestlogos, anestesilogo, cardilogo y neumlogo. La experiencia adquirida durante los ltimos aos pone de manifiesto la necesidad de complementar el abordaje individual pre quirrgico del paciente con un programa de educacin grupal, en el que no slo el terapeuta influye en el grupo, sino que tambin cada miembro de ste puede colaborar el resto y proporcionarse ayuda mutua. As, se utilizan los recursos de los miembros para el crecimiento individual de los que lo integran. Objetivos: El objetivo general es la prdida de peso pre quirrgica, siendo los objetivos especficos concienciar al paciente de los cambios de hbitos de vida que debe realizar desde el mismo momento que entra en el protocolo de CB, motivarle para que los lleve a cabo, y explicarle los cambios que va a sufrir su organismo y la importancia del mantenimiento del peso a largo plazo.  Metodologa: 1/ Formacin de los grupos: Los pacientes son reclutados telefnicamente por la Unidad de Nutricin desde la lista de espera quirrgica aproximadamente 3 meses antes de la intervencin. Se les asigna a un grupo en funcin de la posibilidad de asistencia del paciente. Se trata de grupos formados por 4-8 pacientes pre quirrgicos en protocolo de CB que deben asistir a 4 sesiones quincenales de 1h, durante 2 meses. 2/ Desarrollo de las sesiones: Las sesiones se estructuran en 3 partes: 1 Puesta en comn de las experiencias de la semana anterior en relacin a las pautas nutricionales, 2 Introduccin de nuevos conceptos, y 3 Puesta en comn sobre los conceptos explicados en la sesin y entrega de las actividades que deben realizar en casa y entregar en la siguiente sesin. En cada sesin los pacientes se pesan y se realiza una puesta en comn sobre las dificultades que hayan encontrado para seguir las pautas dietticas y realizar el ejercicio fsico.  Los temas que se tratan en las sesiones son:  1 Sesin: Alimentacin saludable y actividad fsica. Primera parte introductoria acerca del funcionamiento de los talleres. Se exponen las motivaciones personales para la prdida de peso y para la CB y las expectativas sobre el proceso. Segunda parte en la que se explican las pautas dietticas a seguir a partir de ese momento, la importancia y consecuencias de la prdida de peso pre quirrgica, y fomento de la actividad fsica diaria.  2 Sesin: Tcnicas quirrgicas empleadas en CB. Se explica el funcionamiento del aparato digestivo antes y despus de la intervencin y la importancia del cumplimiento del protocolo diettico y farmacolgico tras la CB.  3 Sesin: Protocolo nutricional posquirrgico. Se explica el procedimiento del ingreso del paciente, y el protocolo diettico que debern seguir tras la intervencin. 4 Sesin: Conclusin del grupo. Puesta en comn de las dudas que hayan podido quedar sin resolver. Motivacin del paciente. Durante el transcurso del grupo, los pacientes pueden tener, o no, un seguimiento individual en consulta de nutricin, segn decida el equipo mdico. 3/ Medida de la efectividad: Se utilizan distintos cuestionarios para valorar la adhesin del paciente a las pautas facilitadas durante el transcurso de las sesiones. Estos cuestionarios sirven como control del cumplimiento de las pautas dietticas y como documento de compromiso para los pacientes. Los cuestionarios utilizados son:- recordatorio de ingesta de 24h (al inicio, y cada 10 das hasta el final de las sesiones). - cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos (al inicio y al final). - encuesta de hbitos alimentarios (al inicio y al final). Conclusiones: El paciente debe recibir informacin completa sobre el proceso al que se va a someter y los cambios que deber realizar y porqu. Con esta intervencin grupal confiamos en reducir su grado de ansiedad, mejorar su adherencia al programa y aumentar su satisfaccin

P-29. PERFORACIN DUODENAL POST BPG: UN DIAGNSTICO DIFCIL

Abad Alonso, Rafael; Zubiaga Toro, Lorea; Franco Campello, Mariano; Espinosa Soria, Javier; Enrquez Valens, Pablo ; Ortiz Sebastin, Sergio; Lluis Casajuana, Flix. Hospital General Universitario, Alicante

Debido al creciente nmero de intervenciones baritricas cada vez son ms frecuentes las personas portadoras de un bypass gstrico. Este procedimiento se caracteriza por dejar un remanente gstrico y todo el trayecto duodenal ntegros. Diferentes estudios han demostrados que estas zonas conservan la capacidad ulcergena, pues el tejido gstrico sigue secretando cido y respondiendo a estmulos hormonales y vagales. Del mismo modo estos tejidos aunque estn aislados se ven igualmente afectados por factores externos tales como el tabaquismo, la toma de AINES, stress, etc. Y se da por descontado que previo a la ciruga se ha erradicado cualquier posible infeccin por H. pylori, principal causa de ulcus gastroduodenales. Es por ello que medidas preventivas como controles endoscpicos en el  preoperatorio y tratamiento con IBP en el postoperatorio se hacen necesarios, aunados a un estrecho seguimiento de los pacientes a fin de detectar posibles complicaciones. An as para detectar complicaciones debidas a lceras duodenales los pacientes posterior a un bypass gstrico es difcil, no slo porque el acceso endoscpico se ve impedido por la nueva anatoma sino tambin porque en casos como de hemorragia o perforacin la clnica no cursa de igual forma que en un paciente con anatoma normal. Una de las principales diferencias en el caso de perforacin es la ausencia del clsico “abdomen en tabla” de la clnica y del pneumoperitoneo en la radiologa, con lo cual sino se sospecha de esta lesin puede llegar a constituir una grave situacin para el paciente.  As pues presentamos el caso de una paciente de 56 aos, operada de bypass gstrico por obesidad mrbida en el ao 2005 en otro centro hospitalario del que no poseamos informe alguno. La paciente acudi a urgencias de nuestro hospital con una clnica larvada de perforacin de ulcus duodenal que constituy un dilema diagnstico debido a su clnica y la ausencia de signos tpicos en la radiografa, lo que nos ha impulsado a realizar una revisin en la literatura sobre este tema.

P-30. INTUSUSCEPCIN INTESTINAL POSTBYPASS GSTRICO EN UN CASO DE DOLOR ABDOMINAL CRNICO SIN SIGNOS DE OCLUSIN

Zubiaga Toro, Lorea (1); Abad Alonso, Rafael (1); Facchiano, Enrico (2); Msika, Simon (2); Ortiz Sebastin, Sergio (1); Enrquez Valens, Pablo (1). (1) Hospital General Universitario, Alicante, (2) Louis Mourier.

La intususcepcin en adultos es una entidad relativamente rara, donde suele asociarse a un defecto llamado de “punto de apoyo” por el cual se produce la invaginacin del intestino sobre s mismo. En los adultos las causas ms frecuentes son la presencia de plipos o neoplasias intraluminales, hemorragias de la submucosa o la presencia de un divertculo de Meckel. Sin embargo con el aumento de la frecuencia de tcnicas quirrgicas como el bypass gstrico, se ha detectado tambin un aumento en el nmero de casos de intususcepcin intestinal en el adulto, y este un hecho que los cirujanos baritricos deben tener en cuenta, pues su presentacin clnica es diferente a la habitual dado que, el mecanismo fisiopatolgico (an no dilucidado) parece que no alberga el defecto de “punto de apoyo” sino un problema de motilidad intestinal derivado del nuevo circuito. Presentamos el caso de una mujer de 42 aos que fue intervenida de bypass gstrico en el ao 2004 por obesidad mrbida con IMC de 45.  En el ao 2008 acudi a consulta por presentar dolor abdominal intermitente de intensidad variable y que en los estudios no revel alteracin alguna en valores analticos ni en pruebas de imagen. Tras varios meses en seguimiento, en enero de 2010 se decide exploracin laparoscpica hallando dos bridas laxas a nivel del asa alimentaria, y a las que se atribuyen el dolor. No obstante, poco despus de la ciruga reinicia con el dolor siendo sometida nuevamente a diferentes exploraciones, donde todas fueron negativas reiteradamente. En enero de 2011 se realiza nueva laparoscopia exploradora de forma minuciosa y en esta ocasin se logra evidenciar la presencia de un anillo intestinal con contraccin antiperistltica en el mun lateral que queda al realizar  la anastomosis yeyuno-yeyunal, que revelo una invaginacin. No se observaron signos de sufrimiento de asa, pero se decidi como conducta teraputica la reseccin de la porcin intestinal afecta. Desde entonces la paciente no ha presentado dolor alguno.

P-36. COMPLICACIONES HEMORRAGICAS EN BPG: DIAGNSTICO, MANEJO Y TRATAMIENTO.NUESTRA EXPERIENCIA

Martnez Garca, Rosario ; Gomez Abril, Segundo Angel ; Peris Toms, Nuria; Trullenque Juan, Ramon; Richart Aznar, Jose Manuel; Torres Snchez, M Teresa; Torres Snchez, M Teresa; Martnez Abad, Manuel.

Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia

OBJETIVO: El bypass gstrico (BP) es una de las tcnicas que ha experimentado mayor expansin en ciruga de la obesidad, pese a ello presenta una tasa de complicaciones mayores nada despreciable. La hemorragia, aunque rara (0,6-4%) ocupa un lugar preferente por la dificultad de manejo, sobretodo en el postoperatorio inmediato. Sin embargo existen mltiples puntos de sangrado potencial que se manifiestan desde el momento intraoperatorio hasta de forma tarda y que deben ser tenidos en cuenta para un correcto manejo de los pacientes. MATERIAL Y MTODO: Anlisis retrospectivo de 191 pacientes diagnosticados de obesidad mrbida e  intervenidos mediante  BP en el periodo comprendido entre 2001-2011 en nuestro servicio. Caractersticas de la serie: 37 varones/154mujeres, edad media 37 aos, IMC medio: 48,24 +/- 6,80 [37,11-67,75]. Dividimos a los pacientes en los que se identific hemorragia en 3 grupos segn el momento de presentacin [1-.Intraoperatoria;2-.Postoperatorio inmediato(<30 das) y 3-. Seguimiento a largo plazo(>30 das)],estudiando el origen del sangrado, la clnica, el diagnstico y el manejo de los mismos. Se excluyen aquellos pacientes que intraoperatoriamente presentaron hemorragia auto limitada de las lneas de grapado que cedi espontneamente o mediante medidas de hemostasia simple ( coagulacin/clips). RESULTADOS: Del total de 191 se registraron eventos hemorrgicos en 21 pacientes (10,9%). Las complicaciones hemorrgicas, dividas en los 3 grupos, la clnica y el manejo se presentan en la tabla adjunta. (ver tabla) CONCLUSIN:  En las formas tempranas de hemorragia es fundamental la alerta hacia los signos de hipovolemia, as como el uso de armas teraputicas como la EDA con/sin esclerosis y la TAC para el diagnstico y/o tratamiento, incluyendo la re intervencin quirrgica temprana ante el fracaso de estas. En las formas tardas de hemorragia  es prioritario tener en mente patologa gastro-duodenal subyacente, y aqu  es donde el algoritmo diagnstico con EDA y/o Angio-TAC cobra un papel ms importante.

P-39. LAPAROTOMIA, LAPAROSCOPIA Y ORIFICIOS NATURALES EN CIRUGIA DE LA OBESIDAD: UNA VISION ENFERMERA

Jerez Gonzlez, Jos Antonio; Caete Cavanillas, Cristbal; Valdizan Rebollo, Maria Jos; Ortiz Rubio, Montserrat; Garca Arnau, Estefana; Quiones Snchez, Cristina; Lozano Calvo, Begoa; Madico Cerezo, Carmen; Del Barrio Martn, Maria Jos; Casado Garca, Antonia.

Hospital Universitari de Bellvitge, LHospitalet de Llobregat

Introduccin. La ciruga de la obesidad ha evolucionado de forma notoria junto con la progresin de las tcnicas quirrgicas. El avance tecnolgico de la ciruga ha permitido una evolucin favorable en el post-operatorio inmediato de los pacientes intervenidos. Esta situacin ha obligado a enfermera a realizar una adaptacin en los planes de cuidados de dichos pacientes.  Objetivos. - Identificar la evolucin de los cuidados de enfermera en relacin a la evolucin de los tres tipos de abordajes quirrgicos: laparotoma, laparoscopia y NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery). - Dar a conocer los cuidados de enfermera requeridos en un paciente sometido a ciruga de la obesidad, mediante la tcnica NOTES. Material y mtodo Se realiza una revisin bibliogrfica en relacin a las tres tcnicas quirrgicas ms empleadas en los pacientes. Se exponen las principales caractersticas de los planes de cuidados adaptados al paciente segn el tipo de intervencin a la que se ha sometido; mediante observacin, experiencia y bibliografa consultada. A la vez, se utiliza dicha informacin como soporte documental para el servicio especializado en nuestro hospital y como difusin interna en sesiones clnicas. Conclusiones. La ciruga de la obesidad ha evolucionado, mejorando la calidad de vida del paciente intervenido quirrgicamente. Enfermera se ha adaptado a los nuevos cambios permitiendo que el paciente se recupere en un tiempo menor y con menos complicaciones post-operatorias.

P-40. MEJORA DE HIPOGLUCEMIA HIPERINSULNICA DESPUS  DE BPG AL REVERTIR STE Y REALIZAR GV.

Martnez Blzquez, Cndido; Martnez De Arango, Gabriel; Larrabide Bilbao, Iaki; Valdovinos Garcia, Mercedes ; Revilla Cmara, Montserrat; Manzanos Areta, Itsaso; Suarez Aldayturriaga, Patricia;  Palomo Mangado, Vega. Hospital San Jos, Vitoria

 INTRODUCCIN. El sndrome de hipoglucemia pancreatgena no insulinoma despus de ciruga de BPG se caracteriza por neuroglucopenia y concentraciones de insulina inapropiadamente elevadas que aparecen sobre todo en el estado postpandrial. Como tratamiento se ha propuesto en casos severos la  pancreatectoma distal o casi total cuando la anterior es insuficiente. Presentamos el caso de una paciente con este tipo de hipoglucemia y cuyos sntomas mejoran al revertir el BPG y realizar GV. CASO CLNICO. Mujer de 55aos que presenta hipoglucemias postprandiales severas tras BPG. Por  obesidad mrbida, IMC-51 fue intervenida en 1997 realizndose GVA. Posteriormente se practic reconversin a BPG largo en 2001. Dos  aos y medio despus, comenz con episodios de debilidad, sudoracin fra y prdida de conciencia de hasta 15 minutos de duracin que aparecan 60 a 90 minutos despus de las comidas. La glucemia capilar coincidiendo con los episodios era baja, detectndose  cifras de 20 mg/dl. Se le realiz test de ayuno que result negativo, TAC pancretico: normal, RMN pancretica: normal y gammagrafa con octetride: normal. Coincidiendo con episodios de hipoglucemia posprandial se detect elevacin de las cifras de insulina y pptido C. Las sulfonilureas en suero fueron negativas. Se monitoriz ambulatoriamente la glucosa subcutnea detectndose cifras ≤ de 40 mg/dl. Se realiz arteriografa pancretica ms estmulo con gluconato clcico presentando elevacin de las concentraciones de insulina sin gradiente en un territorio arterial especfico, compatible  con alteracin  difusa del pncreas. Como tratamiento  se decidi  revertir el BPG, practicndose GVL en marzo de 2010 con  lo que los episodios de hipoglucemia severa desaparecieron. Estn pendientes los resultados de la reevaluacin hormonal. DISCUSIN. Las hormonas incretinas GLP-1 y GIP estn aumentadas despus de BPG. GLP-1 tiene acciones β proliferativas y antiapoptosis, por lo que se pens que la hipoglucemia era debida  a proliferacin y sobreactividad de las clulas β. Posteriormente  se concluy que era debida a que el tamao y la actividad de la clula β aumentadas antes de la ciruga fallaban en reducirse tras  el descenso del BMI y mejora de la sensibilidad a la insulina. Esta teora no explica por qu no ocurre lo mismo tras la prdida de peso ocasionada por GV. En un caso similar al nuestro se administr una comida lquida estandarizada a travs del intestino alterado por el BPG y despus a travs de la GV demostrndose completa reversibilidad de la hipersecrecin de insulina y GLP1 en relacin con la nueva ruta de transito de nutrientes. La rpida mejora de nuestra paciente tras la realizacin de GVL (que va en contra de la presencia de nesidioblastosis) y el hecho de que la mejora no estuviese asociada a recuperacin de peso, nos hace apoyar un mecanismo similar y a proponer que la reconversin de by pass a gastrectoma tubular puede ser til en estos pacientes

 

VIDEOS

 

V-01. TUMOR CARCINOIDE DIAGNOSTICADO EN EL ESTUDIO PREOPERATORIO DE OBESIDAD MORBIDA

Sanchez Santos, Raquel; Estvez Fernandez, Sergio ; Gonzlez Fernandez, Sonia; Tome Espieira, Catherine; Brox, Antonia; Mario, Esther ; Pieiro Teixeiro, Sandra; Lede, Angel; Pin Cimadevila, Miguel Angel.

Complejo Hospitalario de Pontevedra, Pontevedra.

Introduccin: En el preoperatorio para la ciruga de la obesidad mrbida el estudio del estmago que ser excluido en el bypass gstrico es esencial ya que no podr ser evaluado mediante tcnicas endoscpicas convencionales tras la ciruga.  El estudio baritado est siendo sustituido por la fibrogastroscopia que permite diagnosticar lesiones gstricas pre-existentes o incluso pre malignas y en algunos casos conlleva una modificacin de  la tcnica quirrgica. Caso clnico: Paciente de 28 aos con IMC 46 que realiz el estudio preoperatorio establecido para la ciruga baritrica en la Unidad Funcional de Obesidad del Complejo Hospitalario de Pontevedra. En la fibrogastroscopia  preoperatoria se objetiv una lesin sobreelevada  de 1cm en cuerpo gstrico cuyas biopsias fueron inespecficas. En la eco endoscopia se observa una lesin submucosa de 1*1.3cm sugestiva de GIST, se marca con tinta china para su localizacin laparoscpica. Se realiza laparoscopia exploradora hallando adenopatas de ms de 1cm en el territorio de la arteria gstrica izquierda que se remiten para estudio anatomopatolgico intraoperatorio: metstasis ganglionar de tumor carcinoide. Se repite endoscopia intra operatoria localizando la lesin en curvatura menor a menos de 4cm de cardias. Se realiza gastrectoma total laparoscpica con linfadenectoma de los grupos 1-9. Anastomosis esfago yeyunal mecnica circular de 25mm. Reconstruccin en Y de Roux con anastomosis de pie de asa mecnica lineal a 150cm. La evolucin de la paciente fue favorable en el postoperatorio con buena prdida ponderal. AP: tumor carcinoide gstrico de 1*1.4cm. bordes quirrgicos libres. Resto de adenopatas libres de tumor. Conclusin: La fibrogastroscopia preoperatoria debe ser una prueba a considerar en el preoperatorio de la ciruga  de la obesidad mrbida ya que la exclusin de un estmago no estudiado podra derivar en la progresin de patologas pre malignas o malignas que no podran diagnosticarse mediante endoscopia convencional en el seguimiento postoperatorio

V-02. Conversin de GVL a BPGL

Navarrete Aulestia, Salvador (1); Navarrete Llopis, Salvador (1); Leyba, Jos Luis (1); Sanchez Figueroa, Nstor Manuel (1); Vivas, Alfredo (2).

(1) Santa Sofa, Caracas, Venezuela  (2) Universidad Central, Caracas, Venezuela.

 

Se presenta el video de paciente masculino de 44 aos de edad, con antecedente de Gastrectoma Vertical por laparoscopia el 08/09/2010, quien consult el 26/10/2010 por presentar intolerancia a fase III de la dieta, dada por nauseas, vmitos de contenido alimentario y regurgitacin. Se realiz endoscopia y serie digestiva superior, donde se observ estenosis del tubo gstrico en tercio medio. Se ingresa al paciente para rescate nutricional mediante nutricin parenteral parcial y completar preoperatorio, lo cual se llev a cabo en un lapso de una semana. Se lleva el paciente a mesa operatoria el da 10/11/2010 para realizar laparoscopia diagnstica, evidenciando torsin del tubo gstrico sobre su eje mayor condicionado por adherencias firmes de lnea de grapas de gastrectoma al hgado. Se realiza Bypass Gstrico en Y de Roux por laparoscopia, confeccionando bolsa gstrica con auto suturara endo lineal cortante 45 mm con cartuchos de 4,8 mm de altura de engrapado, asa biliopancretica de 45 cm, asa alimentaria de 1,50 m. y gastro yeyunostoma con auto suturara circular cortante 21 mm y drenaje de cavidad. Paciente evoluciona satisfactoriamente, egresando en 72 horas y actualmente tolerando fase IV de la dieta sin complicaciones.

 

V-03. CMO REALIZAR EL CIERRE EN EL ABORDAJE POR PUERTO NICO EN LOS OBESOS MRBIDOS CON VISTAS A EVITAR EL DESARROLLO DE UNA EVENTRACION EN EL POSTOPERATORIO?

Socas Macias, Maria (1); Morales Conde, Salvador (1); Barranco Moreno, Antonio (1); Alarcn Del Agua, Isaas (1); Sciannamea, Gianluca (2); Caete, Jesus (1); Bernal Moreno, Diego (1); Casado Maestre, Maria Dolores (1); Cadet, Hisnard (1); Padillo Ruiz, Javier (1).

(1) Hospital Universitario Virgen del Roco, Sevilla, (2) H. Bolonia, Italia

Introduccin: El abordaje laparoscpico por puerto nico (PU), proporciona al paciente una reduccin del dolor postoperatorio y una considerable mejora desde el punto de vista esttico. Sin embargo, el ombligo es considerado una zona fisiolgica de debilidad, que si no es cerrada de forma adecuada puede conducir indefectiblemente al desarrollo de una hernia en el postoperatorio (PO). Objetivo: Con vistas a reducir y/o eliminar el riesgo de desarrollo de una hernia tras el abordaje por PU, hemos diseado un “protocolo de cierre”, basado en las caractersticas del paciente y la dificultad tcnica que supone la aproximacin de la fascia subyacente al ombligo. El objetivo de este video es mostrar la sistemtica de cierre que hemos aplicado a los pacientes obesos mrbidos intervenidos por PU. Material y Mtodo: En los casos de pacientes obesos mrbidos sometidos a ciruga baritrica (banda gstrica, gastrectoma tubular o bypass gstrico) por PU, con incisin transumbilical que alcanza en la fascia un tamao de 2,5-3 cm, debido a la dificultad tcnica de exponer la fascia y al elevado riesgo que presentan estos pacientes de desarrollar una hernia en el PO debido a su propia obesidad, procedemos al cierre del defecto umbilical con un ventral match de 8 cm de dimetro, fijada a ambos lados del defecto fascial con puntos sueltos de Polisorb del 1.  Resultados: En nuestra serie de 16 pacientes intervenidos por PU (1 banda gstrica, 7 gastrectomas tubulares y 8 bypass gstricos), con un seguimiento medio de 6 meses, no hemos tenido complicaciones en el postoperatorio inmediato en relacin con el empleo de la malla (seromas o infecciones) y tampoco ningn caso de hernia post puerto nico en el postoperatorio a medio plazo. Conclusiones: Un manejo protocolizado en el cierre de la incisin del PU en los pacientes obesos mrbidos, parece eliminar el riesgo de desarrollo de una hernia incisional a medio plazo.

V-04. ES FACTIBLE EL ABORDAJE LAPAROSCPICO DE LA OBSTRUCCIN INTESTINAL EN EL OBESO MRBIDO EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO Y A LARGO PLAZO?

Socas Macias, Maria (1); Morales Conde, Salvador (1); Barranco Moreno, Antonio (1); Gomez Cabeza De Vaca, Virginia (1); Casado Maestre, Maria Dolores (1); Alarcn Del Agua, Isaas (1); Mendez, Cristina (1); Sciannamea, Gianluca (2); Cadet, Hisnard (1); Padillo Ruiz, Javier  (1).

(1) Hospital Universitario Virgen del Roco, Sevilla, (2) H. Bolonia, Italia

Introduccin: El abordaje laparoscpico ha supuesto una mejora sustancial en el postoperatorio inmediato de la ciruga baritrica, sin embargo en caso de ser necesaria una reintervencin, muchos cirujanos optan por un abordaje abierto. El obeso mrbido es un paciente complejo, siendo la obstruccin intestinal por bridas o hernias internas una de las complicaciones ms temidas, y en ocasiones insospechadas, tanto en el postoperatorio a corto como a largo plazo. Siendo fundamental un alto ndice de sospecha, con vistas a obtener un diagnstico precoz, evitar isquemia de asas y poder aplicar un nuevo abordaje laparoscpico que resuelva el problema sin incrementar la morbilidad asociada a una laparotoma. Objetivo: Mostrar los casos clnicos, de dos pacientes sometidos a bypass gstrico, con desarrollo posterior de cuadros de obstruccin intestinal en el postoperatorio inmediato y tardo, resueltos de forma exitosa va laparoscpica. Caso 1: Obstruccin intestinal en postoperatorio inmediato de bypass gstrico laparoscpico. Mujer de 45 aos de edad, con IMC de 46, sometida a by pass gstrico laparoscpico con asa alimentaria de 150 cm, y realizacin de ambas anastomosis de forma ltero-lateral con EndoGIA 60 azul y cierre posterior de la enterotoma con sutura contina de endostitch. Cierre de la brecha mesentrica con 2 bolsas de tabaco de endostitch, sin cierre asociado del Petersen. El 3 da postoperatorio la paciente comienza con vmitos biliosos, sin repercusin del estado general. En el TAC practicado se pone de manifiesto una distensin tanto del asa alimentaria como biliar, sin signos de isquemia asociada, orientando a un acodamiento del pie de asa. Al persistir el cuadro a pesar de la descompresin con SNG, se plantea laparoscopia exploradora, en la cual se confirma el diagnstico de sospecha, permitiendo una resolucin del cuadro con una mnima adhesiolisis y fijacin del asa con puntos sueltos impidiendo as su acodamiento. La paciente fue dada de alta al 6 da PO sin incidencias. Caso 2: Obstruccin intestinal en postoperatorio tardo de bypass gstrico laparoscpico. Mujer de 39 aos de edad sometida a bypass gstrico un ao antes con prdida de 40 kg de peso. Comienza con cuadro de dolor abdominal en HI, que se viene repitiendo en el ltimo mes, sin vmitos asociados y que se ha vuelto insoportable en las ltimas 8 horas acudiendo a urgencias por ese motivo. En el TAC practicado, analizado conjuntamente por el cirujano de guardia y el radilogo, se aprecia una distribucin anmala de las asas con imagen de remolino en el mesenterio y aglomeracin de asas en HI sin signos de isquemia asociados. Ante la sospecha de hernia interna se plantea laparoscopia exploradora, en la cual se pone de manifiesto hernia interna a travs del Espacio de Petersen, que puede ser reducida con facilidad con la ayuda de pinzas a traumticas, procediendo posteriormente al cierre del defecto con puntos sueltos no reabsorbibles. La paciente evoluciona favorablemente, siendo dada de alta al 7 dia PO sin incidencias. Conclusin: El manejo laparoscpico de la obstruccin intestinal tras ciruga baritrica es factible, tanto en el postoperatorio inmediato como en el tardo. Siendo fundamental para su desarrollo exitoso un alto ndice de sospecha, evitando con ello la distensin excesiva de las asas, que permita su manejo laparoscpico, as como el posible desarrollo de una isquemia intestinal que requiera una reseccin o desmontaje de las derivaciones practicadas.

V-05. BPGL MEDIANTE ABORDAJE TRANSUMBILICAL CON ANASTOMOSIS YEYUNO-YEYUNAL Y GASTROYEYUNAL LATEROLATERAL INTRACORPOREA

Socas Macias, Maria (1); Salvador, Morales Conde (1); Antonio, Barranco Moreno (1); Sciannamea, Gianluca (2); Mndez, Cristina (1); Alarcn Del Agua, Isaas (1); Casado Maestre, Maria Dolores (1); Caete, Jesus (1); Bernal Moreno, Diego (1); Padillo Ruiz, Javier (1).

(1) Hospital Universitario Virgen del Roco, Sevilla, (2) H. Bolonia, Italia

Introduccin. La ciruga laparoscpica es una alternativa factible en los obesos mrbidos, como muestran los resultados a corto y largo plazo, siendo este abordaje tan seguro y efectivo como el abordaje abierto. La ciruga por puerto nico (PU) es considerada como un nuevo abordaje mnimamente invasivo que persigue reducir el dolor postoperatorio y obtener mejores resultados estticos. Uno de los objetivos de la ciruga por PU es mantener los buenos resultados obtenidos en la laparoscopia estndar. Presentamos  la realizacin de un bypass gstrico realizado va PU, sin trocares de apoyo y con anastomosis yeyuno yeyunal y gastro yeyunal latero laterales intra corpreas. Mtodo. Presentamos la realizacin de un bypass gstrico va PU en una mujer de 54 aos con un IMC de 40. Resultados. Realizamos un abordaje por PU, y procedimos a realizar todos los pasos del bypass gstrico como si estuviramos realizando un abordaje laparoscpico estndar, sin trocares adicionales y con la realizacin de ambas anastomosis de forma intra corprea. Ambas anastomosis se realizaron mediante el empleo de una Endo grapadora con posterior cierre de la enterotoma con una sutura continua. La intervencin se realiz a travs de una incisin transumbilical de 2.4 cm, utilizando un dispositivo de PU con dos trocares de 5 mm y uno de 12 mm a su travs. La intervencin comenz con la realizacin de la anastomosis latero lateral yeyuno yeyunal, con asa alimentaria de 150 cm, con posterior cierre de la brecha mesentrica y Petersen, seguida por la confeccin del reservorio gstrico para realizar finalmente la anastomosis gastro yeyunal ante clica y retro gstrica. Con vistas a obtener una adecuada exposicin del estmago, procedimos a utilizar como retractor heptico un hilo de sutura de 120 cm, anclado al pilar derecho y protegido por un tubo plstico de 10  cm, extrayndose ambos extremos a nivel subxifoideo con un endoclose, para posteriormente anclarlo con una pinza. Una vez que el hgado se expuso, la traccin necesaria para confeccionar el reservorio gstrico se obtuvo mediante el empleo de un endograb anclado a la curvatura mayor y a la pared anterior del abdomen. La traccin del endograb se modific cuantas veces fue necesario, con vistas a obtener una visin y exposicin adecuadas. No se consider necesario dejar un drenaje. El defecto fascial transumbilical se cerr mediante el empleo de un Ventral Patch, y la piel con puntos sueltos de sutura reabsorbible. El tiempo operatorio fue de 150 minutos. No hubo complicaciones intra ni post operatorias. Conclusin. EL bypass gstrico por PU con anastomosis intra corprea sin trocares extra, es factible y seguro en manos de cirujanos laparoscpicos expertos Este abordaje debe seguir los principios bsicos del bypass gstrico laparoscpico con vistas a obtener los mismos resultados.

V-06. Re tubulizacin gstrica mediante plicatura por va laparoscpica en pacientes con ciruga baritrica previa

 Cugat Andorr, Esteban (1); Marco Molina, Constancio (1); Maristany Bienert, Carlos  (2); Rodriguez Santiago, Joaquin  (2).

(1) Centro Mdico Teknon, Barcelona, (2) Hospital Mutua de Terrassa, Terrassa.

Se presenta la tcnica de plicatura gstrica total por laparoscopia practicada a dos pacientes por prdida insuficiente de peso tras procedimiento baritrico previo. Caso1: Mujer de 60 aos de edad, con antecedentes de obesidad mrbida con un ndice de masa corporal de 44 a la que se realiz un cruce duodenal por  laparotoma hace 6 aos. Present una prdida de peso inicial buena con recuperacin progresiva persistiendo un IMC de 39. Estaba afecta de cardiopata hipertensiva severa. Se realiza trnsito en el que se observa reservorio gstrico aumentado de tamao. Se realiza abordaje laparoscpico, se liberan las adherencias y se consiguen separar las adherencias tubo gstrico al epipln mayor. Se observa la ausencia de fundus. Se coloca una sonda de 34 F para calibrar el tubo gstrico  y se realiza plicatura del estmago mediante dos suturas continuas de material no reabsorbible que no permiten el retroceso del hilo. Curs un post operatorio correcto. La paciente es dada de alta al segundo da, presentando una prdida de 10 kg de peso en 3 meses. Caso 2: Varn de 42 aos de edad con antecedente de gastrectoma tubular por laparoscopia hace un 1 ao y con un ndice de masa corporal de 48. Presenta una prdida de peso inicial adecuada con recuperacin del peso perdido a los 18 m. Se consensua con el paciente la re tubulizacin gstrica en lugar de la conversin a bypass. Se practica una plicatura gstrica total por laparoscopia con el estmago calibrado con sonda de 34 F. Se comprueba la ausencia de fundus. Se utiliza un primer plano de puntos sueltos invaginante y una sutura continua irreabsorbibles. Curso postoperatorio correcto. El paciente es dado de alta a las 48 horas. La prdida de peso est en evaluacin. Tcnica quirrgica: Se coloca un trocar supraumbilical de 10 por donde se introduce una ptica de 30, 2 trocares de 10 Fr a 10 cm del central en flanco derecho e izquierdo para canales de trabajo, 1 trocar de 5 en hipocondrio derecho para separador heptico y 1 trocar de 5 a nivel de hipocondrio izquierdo para traccin. En los 2 casos se inici la introduccin del primer trocar en hipocondrio izquierdo con un ptica de 5 para visualizar la cavidad abdominal y colocar los trocares bajo visin directa evitando las adherencias. Comentario: La re tubulizacin gstrica mediante una plicatura  por va laparoscpica es un tcnica segura y factible en los pacientes sometidos a ciruga baritrica previa incluso por va laparotmica y ofrece corto plazo resultados prometedores en cuanto a prdida de peso.

 

V-10. GVL con Antrectoma parcial y parche de epipln

 

Bou, R.; Baltasar, Aniceto; Bengochea, M.; Serra, C.

Hospital de Alcoy, Alicante

Introduccin: La GVL  a pesar de su popularidad no est estandarizada. Los resultados a largo plazo son por ello muy variables. La fuga en lnea de grapas de la Gastrectoma Vertical  Laparoscpica (GVL) es la complicacin ms grave. La “proteccin” de la lnea de grapas es motivo de debate. Hay autores que no la protegen, otros que usan sistemas de almohadillado y otros que suturan la lnea de grapas. Nosotros hemos utilizado siempre una sutura continua sero-serosa con inversin, sin que pase por la lnea de grapas, en ms de 1200 GVL tanto aisladas como en unin de cruce duodenal. Tcnica: Siempre utilizamos 6 puertos y 3 cirujanos. 4 puertos de 5 mm, uno de 10 para la cmara y uno de 12 en hipocondrio derecho para la grapadora. La antrectoma se inicia en el ploro, con gua de 12 mm., y dos disparos con AMT Covidien Endo GIA Tri-staplers en el antro and AVM para el resto del estmago.  Recientemente hemos modificado la tcnica incluyendo el epipln mayor con la lnea de sutura. Utilizamos una sutura no-reabsorbible de Surgipro de 25 cm de longitud con aguja circular C-22 e incluimos en la sutura el epipln mayor empezando en la parte ms alta a nivel del ngulo de His. Para no tener que anudar, se empieza la sutura con un tope de nudos en la sutura y dos clips. La sutura incluye epipln en bloque con la pared posterior del estmago, por detrs de las grapas, pasa a la pared anterior del estmago por delante de las grapas y se contina hasta llegar hasta la mitad de la lnea y se usa el nudo de De Cushieri. Otra segunda sutura se utiliza desde la mitad de la lnea hasta el extremo inferior y se anuda de nuevo. Las ventajas tericas de la sutura y la inclusin del epipln son: 1) Control de la hemorragias en la lnea de corte y grapas; 2) Evitar fugas, y en caso de producirse ya est el epipln junto en el lugar del fallo y 3) Tericamente el punto ms interesante es que evita la rotacin o volvulacin del tubo gstrico, y as facilita su vaciado. Resultados: El tiempo operatorio es menor de 60’.No ha habido fuga clnica alguna en los 33 casos electivos. El %IMCP supera el 76%. Conclusiones: El uso de lnea de sutura en la lnea de grapas es ms barato que otros sistemas protectores y puede disminuir las complicaciones derivadas de una muy larga lnea de grapas. Un tubo estrecho, incluyendo el antro y cubierto con sutura invaginante con epipln disminuye la morbilidad- mortalidad. Y la prdida de peso es excelente

V-11. ACCESO AL ESTOMAGO EXCLUIDO EN EN HEMORRAGIA DIGESTIVA TRAS BPGL

Moreno Ruiz, Francisco Javier; Gallego Perales, Jose Luis; Rodriguez Caete, Alberto; Vzquez, Luis; Titos, Alberto; Lopez Rueda, Blas; Bondia Navarro, Jose Antonio; Santoyo Santoyo, Julio. Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Mlaga

Introduccin: La hemorragia digestiva es una complicacin poco frecuente en la ciruga baritrica. Su diagnstico y tratamiento representan un serio problema, sobretodo debido a la inaccesibilidad del estmago excluido. Material y Mtodos: Presentamos una mujer de 28 aos de edad con BMI 48 que se le realiz bypass gstrico laparoscpico. El 5 da postoperatorio comenz con cuadro de melenas y anemizacin progresiva que se mantuvo durante 5 meses. Durante este tiempo tuvo varios ingresos hospitalarios, se le realiz hemorroidectoma Milligan-Morgan ante la sospecha de rectorragias de origen hemorroidal. La endoscopia digestiva alta descart el origen del sangrado a nivel del reservorio y de la anastomosis gastro yeyunal. El angio TAC no evidenci sangrado activo, y la gammagrafa con hemates marcados mostr depsito patolgico a nivel de FID. En la colonoscopia se vio sangrado procedente desde la vlvula ileocecal sin concretarse su origen. Ante la persistencia del cuadro y para poder explorar el remanente gstrico, se realiz reintervencin laparoscpica con endoscopia intra operatoria accediendo al estmago excluido, llegando hasta la anastomosis yeyuno-yeyunal de la Y de Roux. El estudio se complet con colonoscopia intra operatoria y cpsula endoscpica que no fueron concluyentes. La paciente fue dada de alta tras autolimitarse espontneamente la hemorragia digestiva, presentando dos nuevos ingresos a los 4 y 6 meses. En este ltimo la endoscopia digestiva alta fue realizada con enteroscopio pudiendo identificar punto sangrante en la lnea de grapas de la anastomosis yeyuno-yeyunal, y realizarse hemostasia del mismo. Resultados: En nuestro caso la recurrencia de la hemorragia digestiva tras ciruga baritrica a pesar de las medidas conservadoras, as como su dificultad diagnstica tras agotar los procedimientos convencionales, nos oblig a la exploracin quirrgica del paciente, combinndola con endoscopia intra operatoria, para poder acceder al estmago excluido y descartar el  origen del sangrado. Este procedimiento fue realizado por va laparoscpica. Aunque tampoco se pudo precisar la causa de la hemorragia, es una forma de acceso al remanente gstrico excluido con finalidad diagnstica-teraputica. Conclusin: La re intervencin laparoscpica asociada a endoscopia intra operatoria debe ser considerada la opcin ltima en el tratamiento de la hemorragia digestiva no filiada en ciruga baritrica. Este procedimiento permite el acceso al estmago excluido y a la anastomosis yeyuno-yeyunal.

V-12. ALARGAMIENTO DE ASA COMN TRAS CDL: KISSING X LAPAROSCPICO

Baltar, Javier; Baamonde, Ivn; Garca Vallejo, Luis; Mella, Ins; Juan Jos, Solar; Brenlla, Juan; Escudero, Bernardo; Madrin, Manuel; Fernndez, Fernando; Folgar, Luis.

Complejo Hospitalario Universitario, Santiago de Compostela

Objetivos: evaluar nuestra experiencia en reintervenciones por complicaciones malabsortivas tras Cruce Duodenal (CD) y  presentar la tcnica quirrgica empleada. Material y Mtodos: Caso 1: en 2003, con IMC 60 (comorbilidades: SAOS, diabetes tipo 2),  CD abierto con canal comn de 80 cm. Fstula duodeno- ileal postoperatoria cerrada con tratamiento conservador. En 2006 abdominoplastia y en 2007 reparacin de laparocele epigstrico con malla. Buena prdida de peso hasta IMC 25 pero con diarreas incapacitantes y ardor retroesternal que no se controlaron con tratamientos mdicos. En 2009 se reoper por va laparoscpica: viscero lisis, identificacin de asas comn, alimentaria y bilio- pancretica, anastomosis ltero- lateral (Kissing X)  a 40 cm de la ileo- ileal previa para alargar el canal comn, diseccin del hiato esofgico y cierre de pilares. Caso 2: CD laparoscpico en 2009 con IMC 68 (comorbilidad SAOS) con canal comn de 80 cm y asa alimentaria de 200cm, montaje sin seccin de mesos. Reingreso a los 12 meses por vmitos y desnutricin severa. Tras realizar un estudio radiolgico completo y re nutrir adecuadamente a la paciente se reoper por va laparoscpica valorando la funcionalidad del tubo gstrico, cerrando el espacio de Petersen y alargando el canal comn mediante anastomosis ltero- lateral, como en el caso anterior, a 80 cm de la anastomosis previa. De este caso se presenta un video de la intervencin. Resultados: No hubo morbilidad postoperatoria. En el caso 1 se ha logrado corregir la diarrea pero persiste la clnica de reflujo, mantenindose el IMC en 25. En el caso 2 se consigui corregir la desnutricin y los vmitos, manteniendo la prdida de peso (-102 kg). Conclusiones: La correccin del exceso de mal absorcin tras CD es posible, til y puede realizarse con baja morbilidad, incluso en pacientes multi operados de forma abierta. Realizar el CD laparoscpico sin seccin de mesos facilita la identificacin de las asas en las re intervenciones.

V-13. COMPLICACIN INTRAOPERATORIA DE LA SUTURA GASTROYEYUNAL EN BPG: DESGARRO AL RETIRAR BUJA

Estvez Fernndez, Sergio; Sanchez Santos, Raquel; Gonzlez Fernandez, Sonia; Brox, Antonia; Tome Espieira, Catherine; Nicolas, Ral; Crego, Rosa; Mario, Esther; Pin Cimadevila, Miguel Angel. Complejo Hospitalario Pontevedra, Pontevedra

Introduccin: Las complicaciones intra  operatorias de la sutura gastro yeyunal en el bypass gstrico laparoscpico son difciles de resolver ya que el reservorio gstrico es pequeo y en muchas ocasiones no es posible realizar de nuevo una sutura mecnica. El desgarro de la sutura al final de la intervencin oblig en este caso a resecar la sutura previa y realizar una nueva manualmente. Caso clnico: Paciente de 60 aos con IMC 48 con comorbilidades asociadas: Diabetes Mellitus, Hipertensin arterial, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. Se realiza bypass gstrico laparoscpico con reservorio de  aproximadamente 25cc. Anastomosis reservorio yeyunal mecnica lineal con endo grapadora. Buja de 34F para calibrar anastomosis.  Asa alimentaria de 150cm. Anastomosis yeyuno-yeyunal mecnica lineal con endo grapadora. Al finalizar la intervencin se realiza comprobacin de la sutura con azul de metileno a travs de la buja. Se observa salida filiforme de contraste por lo que se dan unos puntos de refuerzo en la sutura. Se realiza nueva comprobacin con azul de metileno comprobando la estanqueidad. El anestesista retira la sonda enrgicamente y se produce un desgarro en la cara posterior de la sutura de unos 3 cm ascendentes sobre la cara posterior del reservorio observando salida del contraste azulado. Se reseca sutura reservorio yeyunal y se secciona el reservorio a 1cm de cardias y se realiza nueva anastomosis reservorio yeyunal manual en dos planos con monofilamento. Se realiza nueva comprobacin con contraste sin observar fugas. Curso postoperatorio sin incidencias. Conclusin: La realizacin de puntos de refuerzo sobre una sutura debe realizarse una vez retirada la buja para evitar desgarros en su retirada. La sutura manual es una buena alternativa cuando el reservorio es muy pequeo y no hay apenas espacio para realizar otra sutura mecnica lineal.

V-14. Complicaciones inmediatas de la Ciruga Baritrica. Tratamiento quirrgico precoz.

Medina Garca, Manuel; Antequera, Alfonso; Garca Muoz-Najar, Alejandro; Huerga, Daniel; Pereira, Fernando; Fernndez, Fernando; Lpez, Cristina; Carrin, Luca; Lpez, Pedro.

Hospital Universitario de Fuenlabrada, Fuenlabrada

Introduccin: La Ciruga Baritrica se ha convertido en el tratamiento estndar para los pacientes con obesidad mrbida o sndrome metablico.  Aunque se hace casi de rutina en muchos centros y han mejorado claramente los resultados desde las primeras series, no debe menospreciarse el riesgo quirrgico y el seguimiento postoperatorio debe ser estrecho.  El paciente obeso tiene una serie de peculiaridades que hacen que las complicaciones aunque no sean ms frecuentes, cuando suceden, son mucho ms graves: Sintomatologa atpica, Retraso en el diagnstico, Menor reserva fisiolgica, Riesgo real de mortalidad. La intervencin precoz, en caso de complicacin, es la clave para conseguir resolver estas situaciones. Material y Mtodos. Las intervenciones de ciruga baritrica, el seguimiento y el tratamiento de las complicaciones se realiza en nuestro centro de forma personalizada por tres cirujanos, con el apoyo del resto del Servicio. Presentamos en este vdeo los casos clnicos de tres de las complicaciones ms frecuentemente descritas en la literatura y su resolucin con tratamiento quirrgico precoz, Dehiscencia de la anastomosis GY en un bypass gstrico. Hemoperitoneo por sangrado de la lnea de grapas de una gastrectoma tubular. Perforacin tras dilatacin endoscpica de una estenosis de la anastomosis GY. Resultados: De los 102 pacientes intervenidos en nuestro centro por obesidad, 12 presentaron algn tipo de complicacin que requiri ciruga urgente. En 2 de ellas se hizo laparoscopia exploradora sin encontrar hallazgos patolgicos y en el resto, la complicacin se resolvi tambin por va laparoscpica de forma satisfactoria, con evolucin favorable del paciente. Conclusiones: La intervencin quirrgica precoz soluciona favorablemente, en la mayora de los casos, las complicaciones de la Ciruga Baritrica. La taquicardia no justificada por otra razn mdica, implica una alta sospecha de complicacin quirrgica y es el dato ms til y fiable en el postoperatorio del paciente obeso. No revisar a un paciente es la causa prevenible ms importante de muerte y complicaciones a largo plazo en los pacientes sometidos a Ciruga Baritrica

V-15. Peritonitis biliar por torsin yeyunal del pie de asa y dehiscencia de sutura en el remanente gstrico.

Medina Garca, Manuel; Antequera, Alfonso; Garca Muoz-Najar, Alejandro; Durn, Manuel; Pereira, Fernando; Fernandez, Fernando; Lpez, Cristina; Carrin, Luca; Lpez, Pedro.

Hospital Universitario de Fuenlabrada, Fuenlabrada

Introduccin: La obstruccin intestinal en el postoperatorio de la Ciruga Baritrica es una complicacin grave y temida por los cirujanos, ya que pone en peligro las suturas anastomticas proximales por el aumento de la presin en la luz intestinal.  La causa ms frecuente es la formacin de una hernia interna en alguno de los orificios que se crean durante la intervencin. Puede haber otras causas como un montaje errneo (“O de Roux”) o como el caso que presentamos, la torsin del asa yeyunal en el pie de asa anastomtica. Material y Mtodo: Presentamos el caso de una mujer de 38 a. con un peso de 112 kg. y un  IMC de  45.44 Kg/m2. No tena comorbilidades mayores, era fumadora y como antecedente quirrgico se le haban hecho dos cesreas. Se realiz un bypass gastro yeyunal laparoscpico en Y de Roux, ante clico y ante gstrico, con asa alimentaria de 150 cm y colecistectoma por la presencia ya conocida de litiasis. En el segundo da postoperatorio present un cuadro de dolor abdominal importante, taquicardia y elevacin de PCR y lactato. Se realiz una TC en la que se apreciaba lquido libre, dilatacin de asas de i. delgado y un cambio de calibre a nivel de la anastomosis del pie de asa, todo ello sugerente de una obstruccin por hernia interna. Resultados: En la laparoscopia exploradora se apreci una peritonitis biliar por dehiscencia en la parte superior de la sutura del remanente gstrico y una obstruccin mecnica por torsin yeyunal, a nivel del pie de asa, sin aparente compromiso vascular. Se realiz lavado y drenaje, sutura de la dehiscencia gstrica, nueva anastomosis yeyuno yeyunal lateral y una gastrostoma de descarga. El postoperatorio curs con un SIRS severo y un distress respiratorio por el cuadro sptico que se resolvi favorablemente. Se dren una coleccin subfrnica residual y se retir la sonda de gastrostoma sin complicaciones. Fue dada de alta al 30 da posoperatorio. Conclusiones: La obstruccin intestinal precoz tras una ciruga baritrica es una complicacin no demasiado frecuente pero s muy grave por el riesgo de fuga anastomtica. La posibilidad de una hernia interna o de un montaje errneo debe ser sospechada en los pacientes intervenidos con un BPGY con alteraciones de trnsito intestinal en el postoperatorio. La reintervencin precoz, como en otras complicaciones, es fundamental en la resolucin de estos cuadros. No revisar a un paciente es la causa prevenible ms importante de muerte y complicaciones a largo plazo en los pacientes sometidos a Ciruga Baritrica.

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