1.2.5e alargamiento

Alargamiento intestinal por malnutricin calrico proteica.

Video. 4’

Aniceto Baltasar, Rafael Bou, Marcelo Bengochea, Carlos Serra, Luis Cipagauta

Clnica San Jorge. Alcoy. Alicante

Introduccin: La Desnutricin Calrico-Proteica (DCP) es la complicacin ms grave a largo plazo de las operaciones de obesidad como el Cruce Duodenal (CD), Derivacin bilio-pancretica (DBP) de Scopinaro, DBP de Larrad o el Bypass Gstrico Distal (BPGD) donde hay un componente restrictivo y otro mal absortivo, y en las que el componente mal absortivo es importante. Las medidas de prevencin son la utilizacin de asas intestinales en una proporcin de Asa Comn (AC) de un 10% del intestino, 40% de Asa Alimentaria (AA), y 50% de Asa bilio-pancretica (ABP) 1. La DCP es extremadamente rara despus de ciruga restrictiva. La causa bsica de la DCP es demasiada restriccin unida a mal absorcin severa 2.

Los signos de DCP  son astenia, anorexia, prdida excesiva de peso, anemia, etc. Pero hay que sospecharla sobre todo cuando hay edemas en ambas piernas, meses o incluso varios aos, despus de una operacin compleja por obesidad, y se confirma con la presencia de Albmina en suero por debajo de 3 mg/dl.

La DCP puede ser corregida en algunos casos si se presenta como un caso espordico con nutricin hiperproteica (intestinal o intravenosa), vitaminas y enzimas pancreticos (como el Kreon). Si no se corrige en un plazo de menos de 1-2 meses hay que plantearse la solucin quirrgica de alargamiento de la zona absortiva intestinal 3.

Alternativas quirrgicas: Tres son las alternativas quirrgicas para resolver la DCP:

1)       Tipo I. Revertir el intestino delgado a una situacin normal, volviendo a tener su forma y funcionamiento normal, y su inconveniente puede ser la re ganancia de peso si el componente restrictivo no fuera suficiente; (Fig. 1)

 

 

A.Baltasar, Cid 61.

03803-Alcoy. Espaa

Tel.965.332.536

baltasar@bmilatina.com

 

    

Cruce Duodenal. Tipo I              Tipo  II                Tipo III

2)      Tipo II. Realizar una anastomosis latero-lateral entre AA y ABP a 60-70 cm aborales a la Y-de-Roux para aumentar la zona absortiva, es la que se llama “anastomosis en beso- en X” (fig. 2);

3)      Tipo III. Alargar el AC moviendo el AA > 100 cm aborales en el ABP por encima de la Y-de-Roux (Fig. 2)

Presentamos en el video las dos alternativas

1.- Alargamiento tipo X o en beso.

         Alargamiento tipo X o en beso. Se introducen 5 trocares de 5 mm. Se identifican las asas Bilio-pancretica (ABP) y Asa Alimentaria (AA) hasta llegar a la anastomosis en Y-de-Roux.

         Se mide desde la Y-de-Roux 60 cm proximal en ABP y 60 cm proximales en la AA y se marcan con clips, dos distales y uno proximal en cada asa para evitar equivocaciones o rotaciones de las asa. ste paso de marcar las longitudes del “nuevo intestino” es muy importante para evitar mal rotacin y conseguir las distancias deseadas. Generalmente en la Tipo “X-en beso” son suficientes 60 cm de ABP y otras 60 cm del AA, ambos proximales a la Y-de-Roux. Se pone una sutura de seda entre ambas asas, que se puede sacar al exterior del abdomen, sin trocar, para traccionar.

         Se hace una sutura continua de seda, aproximando la pared posterior de la anastomosis y se anuda con el nudo tipo De Cushieri.

         Apertura de ambas as con bistur ultrasnico

         Segunda sutura posterior continua de PDS aproximando mucosa y muscular.

         Se inicia entonces desde distal a proximal el cierre de la vertiente anterior de la anastomosis con PDS, y se anuda a la sutura de la vertiente posterior

         Se inicia la sutura serosa de la vertiente anterior o externa con continua de seda.

         Se finaliza la anastomosis con el cierre del defecto mesentrico para evitar hernias

         sta anastomosis “X-en beso” es menos complicada y no se necesita grapadora

2.- Alargamiento del AC a base del ABP moviendo el AA sobre el ABP

         En sta caso se tiene que utilizar un trocar de 10 mm para poder usar la endograpadora para cortar el final del AA

         En sta caso se inicia la dedicin en la unin leo-cecal, y se reseca el apndice (opcional)

         Se mide el AC hasta llegar a la Y-de-Roux previa

         Se est midiendo el AA desde su paso infra mesoclico hasta la Y-de-Roux

         Y se ven e identifican las 3 asas a nivel de la Y-de-Roux

         Se identifica la ABP desde  el ligamento de Treitz hasta la Y-de-Roux, y se marca con clips a 100 cm de la Y-de-Roux.

         Se corta el mesenterio de la AA a nivel de la Y-de-Roux. ste mesenterio se identifica fcil por estar intacto, al contrario que el mesenterio del ABP que es cicatricial.

         Con una grapadora lineal se divide el AA

         Se trae el AA dividida para hacer una anastomosis trmino-lateral a 100 cm proximales de la ABP.

         Se hace una sutura serosa de seda entre ambas asas AA terminal y ABP lateral con seda

         Apertura de ambas asas con bistur ultrasnico.

         Sutura continua de la vertiente mucosa posterior con PDS

         Sutura de la vertiente anterior con PDS

         Sutura de la serosa con seda continua

         Cierre del defecto mesentrico para evitar hernias internas con material no reabsorbible.

De 920 pacientes con Cruce Duodenal, a 30 ellos (3.2%) se les diagnstico DCP entre 8 meses y 8 aos tras el Cruce. Seis respondieron al tratamiento mdico y no recurrieron. Se han intervenido a 24 pacientes (2.8%). A 4 de ellos se les hizo una reversin total a posicin normal del intestino delgado Tipo I, a 9 se les hizo “X-en beso” tipo II y a 11 un alargamiento tipo III.

2tipos de alargamiento intestinal 2 types of bowel lengthening

Por Laparotoma fueron operados 11 pacientes sin incidencias ni mortalidad. A los 13 ltimos se les hizo por laparoscopia y 2 de ellos sufrieron lesiones debidas iatrogenia por los instrumentos de laparoscopia que condujeron a laparotoma, sepsis y muerte 4.

Al evaluar los dos pacientes con perforaciones mltiples aprendimos que en los pacientes muy desnutridos el instrumental laparoscpico puede causar lesiones. El intestino del paciente con DCP tiene una pared muy fina, sobretodo en los espacios intervasculares de la pared y muy cercanos al mesenterio por los que la mucosa “se hernia”. Si adems sujetamos o traccionamos con instrumentos de >35 cm de longitud es fcil causar lesiones incluso invisibles y luego perforacin intestinal. Por ello quizs todas stas conversiones debieran hacerse por va laparotmica. Si se decide por laparoscopia algunos consejos son: 1) No medir todo el intestino pues habr ms tracciones midiendo 4.5 – 6 metros que solo 200 cm; 2) Instrumentos muy suaves; 3) Identificar la Y-de-Roux y el AA, pues sta con la AC tiene un mesenterio intacto y al ABP tiene una cicatriz del cierre mesentrico previo y 4) La reconstruccin Tipo II es ms simple y con menos posibilidades de lesin parietal y 5) Dejar siempre drenajes para detectar de forma inmediata posibles fugas.

A todos los pacientes menos uno se les resolvi su DCP. Un paciente con alargamiento Tipo III necesit conversin a tipo I por no resolverse la DCP.

Bibliografa:

1.      Hess DS, Hess DW. Correspondence. Limb Measurements in Duodenal Switch. Obesity Surgery, 13, 966

2.     Scopinaro N. Why mal absorption cannot be added to gastric restriction and vice versa. Web Surg 2005;5:5–9.

3.     Scopinaro N, Adami GF, Marinari GM, Traverso E, Papadia F, Camerini G. Biliopancreatic diversion: two decades of experience. In: Deitel M, Cowan GSM Jr., editors. Update: surgery for the morbidly obese patient. Toronto, ON: FD Communications; 2000. p. 227–58.

Aniceto Baltasar, Rafael Bou, Marcelo Bengochea: case report: Fatal perforations in laparoscopic bowel lengthening operations for malnutrition. SOARD 6 (2010) 572–57

Enlaces refback

  • No hay ningún enlace refback.