1.2.6e necrosis

Infeccin necrotizante de tejidos blandos despus de ciruga baritrica laparoscpica. Informe de un caso y revisin de la literatura

Jorge Franco, Juan C. del Castillo, lvaroVelsquez

Departamento de Ciruga Baritrica. Clnica Nuestra Seora de los Remedios. Cali. Colombia

RESUMEN

Introduccin: La Infeccin Necrotizante de Tejidos Blandos (INTB) es una forma rara y agresiva de infeccin de la fascia y del tejido subcutneo sin signos patognomnicos. No hay organismo o combinacin de organismos constantemente responsable de INTB. Este es el primer caso de INTB fatal despus de una Ciruga Baritrica Laparoscpica (CBL) sin eventualidades aparentes. La bsqueda en la base de datos de PubMed/Medline (1985-2010) no identific informes de INTB despus de  CBL. El diagnstico temprano y una aproximacin  agresiva al tratamiento con el consiguiente desbridamiento inicial seguido por desbridamientos repetidos planeados conjuntamente con los antibiticos y el soporte multidisciplinario sigue siendo la principal va del tratamiento.

Palabras clave: Infeccin Necrotizante de Tejidos Blandos, Ciruga Baritrica Laparoscpica.

Fines del trabajo.  Revisin sistemtica de la literatura en INTB despus de CBL y de nuestro caso encontrado en nuestra experiencia sobre 1650 pacientes.

Pacientes y mtodos: Hemos utilizado PubMed para buscar en MEDLINE  los artculos publicados entre el 1.1.1985 al 31.05.2010, usando los trminos de  bsqueda Infeccin Necrotizante de Tejidos Blandos, CBL. Se obtuvieron artculos adicionales. Los criterios de la inclusin eran INTB documentados por estudios de imgenes tales como por ejemplo, Resonancia magntica (RM) o la biopsia incisional por congelacin de piel profunda, o la ciruga despus de la CBL. Incluimos un caso de nuestra institucin.

 

Jorge E. Franco, Bariatric Surgery Group
Ntra Sra de los Remedios Clinic.
Avenida 2 N #24N-157, Cali- Colombia
Phone: 57-2-5564115 jorgefrancog@yahoo.es

 
Resultados: Un paciente de 44 aos de edad tuvo ITNB despus de una CBL y falleci. No obtenido otros informes de ITNB despus de la CBL.

 Conclusiones: Los cirujanos que realizan CBL deben ser conscientes del riesgo de ITNB despus de CBL, aunque sea una complicacin muy rara, puede ser fatal. Se necesita un alto ndice de sospecha para diagnosticar y tratar con una  intervencin mdica y quirrgica y temprana.

INTRODUCCIN

La ITNB abarca una categora amplia de infecciones bacterianas y fungicidas de la piel caracterizadas por un sndrome infeccioso agresivo con necrosis rpida de la grasa subcutnea y la fascia, que se asocia a altas ratas de mortalidad 1. La ITNBI representa una infrecuente pero particular entidad patgena desde su descripcin original por Meleney 2 en 1924.

No se han informado casos que ocurrieron despus de una CBL. Nuestro paciente representa el primer informe de ITNB despus de CBL sin factores de riesgo o complicaciones iatrognicas gastrointestinales. A pesar de los avances quirrgicos y la introduccin de antibiticos de amplio espectro, los porcentajes  de mortalidad reportadas para ITNB varan 3 desde un 6 a 76%.

Caso clnico: Varn de 44 aos con un IMC-40 a quien en el 2007 se le realiz Mini Bypass Gstrico, sin nada especial que destacar, por obesidad mrbida. El procedimiento quirrgico dur 75 minutos, y curso sin eventualidades. Fue dado de alta en condiciones estables despus de 2 das en la clnica. 20 meses despus se programa la conversin a Gastrectoma Vertical Laparoscpica (GVL) por presentar diarrea crnica y desnutricin.  Se re opera con 60 kilogramos y un IMC-19. Operacin sin incidentes, con un tiempo quirrgico de 1 hora (seccin de la anastomosis gastroyeyunal y re anastomosis  de la bolsa gstrica al antro gstrico, con la extraccin del fundus y del cuerpo gstrico). Se da de alta despus de 1 da en la clnica.

Re ingresa por urgencias  3 das despus, con  dolor en la espalda y en el flanco derecho, as como dolor abdominal en sitio de aplicacin de la heparina. Ingresa con taquipnea, taquicardia. TA: 86/54, FC: 144, T- 36C. Al  examen fsico dolor en flanco derecho. Un ultrasonido del abdomen demostr  hematoma del flanco derecho sin lquido libre en la cavidad abdominal. Se inicia Sulbactam-Ampicilina IV. A su ingreso tena una creatinina en 2.47, 3120-leucos, Hgb-12.8 y 165000-plaquetas.

En menos de ocho horas, se deterior con  hipotensin, taquipnea, disminucin en el  nivel de conciencia y de taquicardia, persistencia del dolor en el flanco derecho donde la presencia de 3 pequeas  flictenas de contenido hemtico y de un evidente estado sptico, obliga su trasladarlo a la sala de operaciones para  exploracin. Se encontr una INTB de todo el flanco derecho (Fig. 1, 2, 3) y se descart compromiso intraabdominal.

En su inmediato postoperatorio se traslada a la UCI a donde llega en choque sptico, y se inicia resucitacin hemodinmica con cristaloides, inotrpicos, vasopresores y antibiticos de amplio-espectro. Sin embargo, el proceso de necrosis continu avanzando en la pared abdominal. Dos desbridamientos adicionales fueron realizados en las horas siguientes. El paciente desarroll fallo multisistmico con aumento gradual de la creatinina y fallo renal, coagulopata e insuficiencia respiratoria que requiri soporte ventilatorio. El paciente muri en el segundo da. La patologa de los fragmentos de la piel desbridados mostraron una Fascitis Necrotizante (referencia 09-8113). Los cultivos bacterianos mostraron Staphylococo coagulasa Positivo y Klebsiella.

DISCUSIN. La ITNB es una forma rara y agresiva de infeccin y es muy rara despus de CBL. Una bsqueda de Medline (1985-2010) usando las palabras clave CBL e INTB no identific reportes. Fueron identificados solamente 13 informes de ITNB despus de CL 1. La contaminacin mixta de la superficie en un paciente inmunocomprometido describe a menudo el mecanismo bacteriano de la entrada al tejido de la ITNB relacionado con la Laparoscopia. Hosseini 1 en su artculo reporta 6 de los 13 casos documentados en Colecistectoma Laparoscpica, y todos tenan factores de riesgo o complicaciones gastrointestinales que desarrollaron durante la Laparoscopia. Los factores asociados incluyeron obesidad en 2 casos, traumas mltiples en uno, fistula en uno, pequea perforacin iatrognica del intestino en uno,  hernia del  trocar y pequea estrangulacin en un caso. Nuestro paciente representa el primer informe de ITNB despus de  CBL.

Los factores anatmicos son importantes para explicar  la facilidad con la cual la ITNB causa el dao 4. La mayora de las bacterias y de los hongos pueden multiplicarse dentro de tejido viable, pero los compartimentos fibrosos entre los tejidos y la fascia subcutneos (cuero cabelludo, manos, etc.) puede ayudar a limitar la extensin de la infeccin. La carencia natural de compartimentos fibrosos en las reas ms grandes del cuerpo (e.g., tronco, extremidades) facilita la amplia diseminacin de la infeccin 5. Generalmente, las bacterias y las toxina-relacionadas convergen para causar necrosis de la piel, choque, y fallo multiorgnico.

 El tiempo de evolucin para ITNB vara. La infeccin puede progresar durante das a semanas; ms an, sin embargo, secuelas que amenacen la extremidad o la vida pueden manifestarse dentro de unas pocas horas despus de iniciada la infeccin 6. Hay identificados tres tipos amplios de ITNB, a saber ; 1) Fulminante se caracterizada por el shock durante las primeras horas y asociada a una alta mortalidad; 2) Aguda se asocia con sntomas desarrollados entre dos o ms  das con reas extensas de necrosis; y ) Subaguda 8 tiene un curso inicial ms indolente, necrosis gradual del tejido, con la progresin a pesar de el uso de antibiticos y es seguida por el deterioro repentino. Los cursos clnicos de ITNB relacionados con la Laparoscopia son a menudo de la forma aguda. Los sntomas empezaron entre el primero al sptimo da postoperatorio.

 Los factores de riesgo divulgados para ITNB incluyen mayores de 50 aos de edad, enfermedad vascular perifrica, diabetes mellitus, desnutricin, ateroesclerosis, APACHE II alto, obesidad, hipoalbuminemia, alcoholismo crnico y drogadiccin intravenosa 6. Muchos de estos factores de riesgo reflejan un estado de inmunocompromiso.

 Aunque la  ITNBI pueda ser monomicrobial, es generalmente infecciones polimicrobiales sinrgicas. De hecho, la accin sinrgica de bacterias aerobias y anaerobias poda ser responsable del curso fulminante de esta enfermedad. Un estudio 9 encontr que solamente 28 de 182 pacientes que desarrollaron ITNB se originaron de un solo  patgeno; los otros 154 pacientes tenan infecciones polimicrobiales. En esta serie, la mayora  de las infecciones monomicrobiales fueron causadas por  estreptococos tales como estreptococos B-hemolticos (llamados Streptococos pigenes del grupo A). Otros  que causan con frecuencia ITNB monomicrobial incluye el estafilococo aureus y el clostridium perfringens 9. Las infecciones micticas tambin se han reportado. En otro estudio, 69% de ITNB fueron polimicrobiales, y 29% fueron causados por un solo patgeno 3.

 El examen fsico debe cubrir todas las superficies del cuerpo. Como las infecciones necrotizantes de la piel comienzan en planos profundos del tejido, la epidermis puede aparecer relativamente indemne hasta tarde en el curso de la infeccin. Sin embargo, algunas pistas clnicas estn disponibles: 1) Piel: drenaje grisceo u otro color desde la herida, eritema, edema tenso, vesculas o flictenas, necrosis, lceras, crepitacin. La presencia de crepitus es variable. En una serie 10, el crepitus estaba presente en el solamente 18% de pacientes con fascitis necrotizante y fue un signo clnico tardo. Debido a los distintos hallazgos clnicos, la ITNB aun puede estar oculta. Flictenas  y la necrosis de la piel, por ejemplo, pueden no estar presentes en el 66 y hasta el 70% de pacientes con infecciones ocultas 11. 2) Dolor: Dolor ms all del margen aparente de la infeccin; dolor severo que aparece desproporcionado a los hallazgos fsicos; dolor o anestesia disminuido en el sitio evidente de la infeccin. 3) Caractersticas generales: fiebre, calor local, diaforesis, taquicardia, delirio txico (infeccin sistmica), pueden llegar a estar hipotensos y mostrar signos de falla  renal y de anemia hemoltica 6.

El diagnstico temprano y la intervencin quirrgica agresiva son fundamentales en los resultados de los pacientes. No hay criterios de diagnstico establecidos y ninguna definicin estndar para ITNB hasta la fecha. El diagnstico es sobre todo clnico. Lo ms importante, dolor severo desproporcionado a los hallazgos locales junto con toxicidad sistmica debe levantar la suspicacia para la posibilidad de ITNB. Induracin que se extiende ms all del sitio de los  puertos, eritema e inflamacin aparecen primero. El  drenaje nauseabundo del sitio del  trocar puede llegar a ser evidente.

La mortalidad de esta enfermedad sigue siendo alta 1, segn se reporta del 6 al 76%. Los hallazgos fsicos no son suficientes para  identificar los organismos que causan las infecciones. El patrn de  oro para detectar ITNB es la biopsia del tejido obtenida a la hora de la exploracin de la herida y del desbridamiento quirrgico. Los resultados de necrosis de la fascia y de la mionecrosis son indicativos de infeccin necrotizante. Otros test diagnsticos con resultados negativos no pueden excluir infecciones necrotizantes de la piel 6, por ejemplo, la ausencia de gas en el tejido celular en las radiografas no excluye estas infecciones 12.

Diversos mtodos radiolgicos se han utilizado para el diagnostico de ITNB. La radiografa simple no muestra tpicamente ninguna anormalidad especfica hasta que las etapas avanzadas estn presentes con la formacin interna del gas o el enfisema subcutneo. La TAC y MRI facilitan la deteccin de engrosamiento fascial, de lquido focal y de anormalidades del tejido celular. Si los hallazgos tales como edema tenso de la piel, crepitus, flictenas, y anormalidades radiolgicas y del laboratorio estn presentes, proporcionan un estmulo adicional para realizar la exploracin urgente de la herida 13. Wong 14 desarrollaron un sistema de puntuacin simple y objetivo, llamado el indicador del riesgo del laboratorio para fascitis necrotizante (LRINEC), basado en investigaciones rutinarias del laboratorio incluyendo la protena C reactiva, los leucocitos, Hgb, Na, Creatinina, y la glucosa que puede distinguir ITNB de otras infecciones de tejidos blandos con alta especificidad incluso en casos clnico tempranos. La prueba del dedo para determinar si los tejidos disecan con resistencia mnima y una biopsia por congelacin de piel profunda se puede utilizar para confirmar el  diagnostico de ITNB 1.

TRATAMIENTO

El tratamiento de ITNBI es fundamentalmente quirrgico. El desbridamiento quirrgico controlado de tejidos necrticos y enfermos sigue siendo la piedra angular del tratamiento y puede aumentar la supervivencia en pacientes con ITNB. En varios estudios, los pacientes que experimentaron el desbridamiento quirrgico ms de 12 horas despus de la admisin al hospital tenan ndices ms altos de amputacin y de mortalidad 10,15. La ciruga definitiva, desbridamiento de todo el tejido necrtico, se debe realizar en la primera operacin sin importar el tamao de la diseccin. Frecuentes reevaluaciones de la herida y debridamientos  tienen que ser establecidos. La posibilidad de sitios adyacentes o ms profundos de necrosis y de infecciones ocultas debe ser descartada. Con la resolucin de la infeccin necrotizante y el establecimiento de tejido de granulacin, la atencin quirrgica se puede dirigir hacia la cobertura de los defectos del tejido causados por el proceso infeccioso, que muchas veces requieren injerto de piel o la transferencia extensa de tejido.

La terapia antibitica emprica puede ser empleada hasta que se identifiquen los cultivos de la herida. Como la mayora de las ITNB son polimicrobiales, la cobertura de amplio-espectro es recomendable. La terapia de oxgeno hiperbrico ha sido un punto polmico en el manejo de ITNB. No se recomienda como reemplazo del desbridamiento quirrgico o de la terapia antibitico intravenosa 16. La ciruga, el uso de los antibiticos de amplio espectro, la resucitacin agresiva con fluidos, el soporte nutricional, y el apoyo en cuidados intensivos son las modalidades de tratamiento ms importantes. Los sobrevivientes tienen comnmente estancias hospitalarias muy prolongadas.

CONCLUSIN

Aunque ITNB despus de CBL no est publicada an puede ser fatal. Cualquier desviacin de un curso postoperatorio normal puede sealar un problema, que podra ser ITNB agresiva. Desafortunadamente, no hay signos patognomnicos. Como la infeccin progresa, su dolor puede disminuir. No hay organismo o combinacin de organismos constantemente responsables de ITNB. El diagnstico temprano y una aproximacin agresiva al tratamiento con el desbridamiento inicial seguido por desbridamientos repetidos planeados en conjunto con antibiticos de amplio espectro y el soporte nutricional constituyen la va principal del tratamiento.

AGRADECIMIENTOS

 Los autores agradecen a las Religiosas de San Jos de Gerona, propietarias de la Clnica Nuestra Seora de los Remedios, Cali-Colombia su ayuda y soporte.

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