1.2.8e trombosis

Trombosis portal tras Ciruga Baritrica Laparoscpica.

Revision y aporte de 3 nuevos casos

Jorge Franco, Juan del Castillo, lvaro Velsquez, Juan Martnez

Department of BariatricSurgery, Nuestra Seora de los Remedios Clinic, Cali. Colombia

Recibido 2011.02.01 Aceptado 2011.04.23

Resumen: La Trombosis Venosa Portal (TVP) tras la ciruga baritrica es una complicacin rara pero potencialmente grave o letal despus de la Gastrectoma Vertical (GV), Bypass Gstrico (BPG) y anilla ajsutable (AA). Los sntomas son vagos y la progresin del cuadro puede llevar ainfartointetsinal y/o hipertensin portal. Los factores etiolgicos incluyen estasis venoso debido a aunmento dela presin intrabdominal, manipulacin intraoperatoria o lesin del endotelio esplcnico y estados de trombosis sistmica. El pronstico y el tratamiento no son bien conocidos. Mtodo: Se ha revisado la literatura y se informa de 3 casos propios de TVP. Resultados. Se hallaron 13 casos publicados tras ciruga baritrica. Nuestros pacinetes fueron diagnosticados conTAC, Eco y RMI y uno fue intervenido y necesit reseccin intestinal. Conclusin: La TVP se presenta con sntomas inespecficos. El TAC da el diagnstico. La anticoagulacin puederesolver la trombosis.

Introduccin: La thrombosis Venosa Portal (TVP) es la obstruccin del tronco de laVena Porta (VP). Se puede extender  a su ramas y afectar dependiendo del nivel, a la esplnica y mesentricas . sta complicacin es muy rara en hgados sanos previos, al menos en los pases desarrollados.

Desde la introduccin de la Ciruga Laparoscpica (CL) y todas las operaciones de CB hasta la ms complejas como el Cruce Duodenal (CD) se hacen por laparoscopia. Al principio las complicaciones de la CL estaban relacionadas con las vas de abordaje, como los trocares, y la induccin y mantenimiento del neumoperitoneo2,3.

Los factores patognicos son los mismos que los reconocidos en el trombolembolismo venoso: lesin dela pared vascular, enlentecimiento del flujo y un estado de hipercoagulabilidad

Cuando la TVP es parcial los sntomas pueden faltar o estar ausentes. Si la vena mesentrica superior est afecta los sntomas van a ser ms severos con dolor abdominal y diarrea 4. Cuando la extensin de la thrombosis alcanza los arcos de la vena mesentrica proximal el dolor abdominal de tipo clico es severo, radindose a la espalda e leo debido a la isquemia  intestinal.

Jorge E. Franco, BariatricSurgeryGroup,

Nuestra Seora de los Remedios Clinic

Avenida 2 N #24N-157, Cali- Colombia

Phone: 57-2-5564115 jorgefrancog@yahoo.es

Los signos de infarto intestinal incluyen hematozequia, ascitis, acidosis metablica y fracaso renal o respiratorio. La necrosis intestinal conlleva una alta morbi-mortalidad incluso si el intestino afectado es resecado1.

Casos clnicos:

# 1. Una mujer de IMC-35.5 y sndrome nefrtico e historia previa de ovario poliqustico operado con CL. Se llev a cabo una GVL que dur 60con insuflacin mxima a 15 mm de Hg. Cuando se entr en el saco menor no se vieron los vasos del retroperitoneo. Se hizo el corte gstrico con autosuturaslineales de 6 cm  y 5 veces. La operacin fue normal asi como el postoperatorio, y dada de alta en 1DPO con heparina subcutnea x 8 das. Ingresa 2 semanas ms tarde con nuseas, afebril y dolor difuso abdominal resistencia peritontica. Lossonidos abdominales eran normales as como la hematologa, amilasa, funcin heptica y eco abdominal. Se la dieron goteos y mantubo en dieta absoluta y 12 horas despus estaba asintomtica y fue dada de alta tolerando dieta y pasando ventosidades. Tres das despus volvi con dolor abdominal en vaco derecho, vmitos y fiebre, El TAC con contraste mostraba opacificacin de la vena porta y una hepatomegalia, confirmando la TVP. Fue dada de alta, unas pocas horas despus asintomtica y sin tratamiento especfico y tolerando dieta lquida.

La paciente volvi 3 meses despus y fue ingresada con dolor abdominal del lado izquierdo. El nuevo TAC mostr una transformacin cavernosa de la VP con signos de hipertensin portal, ascitis e hiperesplenismo (Fig 2)

Caso #2.

Una mujer de 55 aos con IMC-46 e hipertensa se la realiza un BPGL con Asa Alimentaria de 150 cm. en 70’ bajo 15 mm de presin intrabdominal y es dada de alta en 2DPO conFraxiparine 0.6 c/c subcutneo por 8 das. Vuelve una semana despus con nusea y vmitos, dolor difuso en abdomen, afebril y sin sonidos intestinales. Una laparotoma exploradora evidencia un segmento de intestino delgado de 30 cm evidentemente necrtico con pulso ausente y thrombosis venosa.

Caso #3.

Mujer de 35 aos con IMC-39 se la realiza una GVL en 37’ y dada de alta sin incidents en 1DPO con enoxaparina 40 mg SC por 8 das. Ingresa 2 semanas despus con nusea, dolor abdominal y leucocitosis. El TAC mostr opacificacin de la VP y sin signos de isquemia. Los signos eran consistentes con el diagnstico de TVP (Fig3), se ingresa y recibi anticoagulacin con heparina de bajo peso molecular.

Discusin

La Vena porta (VP) aporta el 75% del flujo heptico, tiene 8 cm de longitud, sin vlvulas, y se origina de la confluencia de las venas mesentrica superior y la esplnica en la porte posterior del cuello del pnceas. Se divide en dos ramas (derecha e izquierda) y va a cada lbulo heaptico y vaca en los sinusoides. La TVP es la formacin de un cogulo en la parte extraheptica de la VP.

Se ha descrito la TVP en traumas romos abdominales y varios tipos de cirugas abdominalesabiertas y laparoscpicas (colecistectomas, hemicolectomas, fundoplicatura, BPG, tubo gstrico, etc.

No est claro el mecanismo por el cual aparece TVP en ciruga abierta o en la laparoscopia7, 8,9,10,11,37.Algunos autores 12,13 no ven la influencia de una tcnica especfica (esplenectoma) y otros achacan la laparoscopia a su aparicin del 8-52% 14,15 comparada con la ciruga abierta 16.

La trombosis relacionada con el capnoperitoneo puede estar causada por efectos mecnicos o sistmicos, cambios en la coagulacin y mecanismos hemodinmicos cardiovasculares o esplcnicos. Cambios en el flujo vascular a la mucosa jejunal  y su pH con una presin abdominal sostenida >14 mm Hg. explicada por el capno peritoneo e incluso presiones ms bajas que lo que antes se pensaba 17. La hipercarbia inducida por la insuflacin de CO2 causa vasoconstriccin simptica y aumenta la resistencia perifrica, la TA, presin en arteria pulmonary la presin encajada capilar pulmonar11.Hay informes de la relacin inversa entre la presin abdominal y el flujo portal en cerdos con caida del gasto cardiaco y elevacin de la resistencia vascular sistmica y  reduccin del flujo venoso al 70% del basal si la presin intrabdominal aumenta en pasos de 5 a 25 mm de Hg. 18.

La TVP es rara y solo comprende el 5-15% de las isquemias mesentricas y es una complicacin muy rara de la ciruga laparoscpica y solo ocurrira si hay varios factores predisponentes combinados 8,19. Algo especfico en el BPG sera trauma a lso vasos mesentricos en el cierre del defecto dePetersen11. Adems de la cirrosis heptica los factores locales y sistmicos pueden estar implicados en la TVP como condicin predisponente. En pacientes con cirrosis compensada la incidencia de TVP vara entre 0,6% y 16% 20.

El papel de la trombofilia hereditaria (mutacin del Factor de Leiden V  y la mutacin del gene 20210 de la protrombina) no son seguros 20,21. Es interesante que en bacteriemias de Bacteroidesfragilis de fuente desconocida la incidencia de la TVP est aumentada, presumiblemente debido a el aumento transitorio de los anticuerposanticardiolina protrombina 22.

El paciente # 1 tena severa proteinuria debido aun sindrome nefrtico acomapaado de un estado de hipercoagulabilidad y sufri al TVP, sin embargo  la TVP es rara en el syndrome nefrtico y es muy rara como primera manifestacin del sndrome2,3.

Manifestacin clnica: 

1) TVP Aguda. Se considera aguda cuando ocurre < 60 DPO y sin evidencia clnica, radiolgica o endoscpica de hipertension portal o circulacin collateral20. Lossntomas son no-especficos como dolor abdominal (90%), nusea (54%), vmito (77%) o diarrea (36%) 8,24,38,39.  Cuando la extensin de la trombosis afecta a los arcos mesentricos el dolor es ms severo, se irradia  ala esplada, va acompaado de leo y aparece la isquemia.

Los signos de progresin incluyen hematozequia, ascitis, acidosis metablica y fracaso renal o pulmonary. El infarto mesentrico conlleva una alta mortalidad y morbilidad severa incluso si la reseccin de lanecrosis es temprana 1.

2) TVP crnica. En ella hay sistema collateral desarrollado hepatofugo desde la parte permeable proximal al distal "portal cavernoma". La hipertensin portal se manifiesta con ascitis, varices esofgicas e hiperesplenismo20.

Diagnstico: Las nuevas modalidades de imagen como eco-Doppler, TAC y RMN han suplantado a las pruebas invasivas como la venografa o la angiografa mesentrica 25.  La angiografa solo est indicada si se planifica una intervencin y el TAC es de eleccin en el obeso operado 38,39.  El TAC con contraste es de eleccin si se sospecha sta complicacin letal si no se trata pronto.

Las varices esfago-gstricas pueden aparecer tan pronto como en 1 mes, y debe ser utilizada como screening y repetirla cada 6 meses si las varices no se identificaron y la mortalidad de la hemorragia de stas varices es ms baja que en el paciente cirrtico 5,6.

Tratamiento:

Los pacinetes asintomticos con TVP y los pacientes con occlusion parcial pueden vigilarse sin tratamiento si son seguidos con una frecuencia de 2-4 semanas. Todos los dems deben ser tratados.

a) TVP sin cirrhosis. Los fines terapeticos son dos 1) Apertura de la luz portal para prevenir la TVP crnica y 2) Reducir la progressin a las venas mesentricas y evitar la isquemia y el infarto.

La TVP aguda en sujetos previamente sanos se trata con anticoagulantes26,27. La duracin ptima de la anticoagulacin es controvertida, desde 6 meses a de por vida dependiendo de la etiologa de la TVP; si hay una etiologa sistmica se recomienda que sea de por vida 26.

La heparina de bajo peso molecular sola puede ser suficiente en casos leves de TVP, pero los ms severos requieren trombolisis y/o trombectoma. Actualmente, la Urokinasa es el agente ms comnmente utilizado pero debiera hacerse dentro de las primeras 6 horas del comienzo de los sntomas 28. Batroxobina (un potente tromboltico derivado del veneno de la culebra Bothropsatrox) est aprobado y se utiliza en China y Japn como agente tromboltico. Su mecanismo de accin es diferente que el de laurokinasa pues reduce los niveles de fibringeno, dsiminuye la viscosidad sangunea e inhibe la agregacin plaquetaria (sin afectar  el nmero de plaquetas o su funcin) mientras prolonga el tiempodeprotrombina 29. La ventana de seguridad de la Batroxobina esmayor que la de laUrokinasa y puede ser administrada en los diferentes estadios de la trombosis23. La terapia anticoagulante con heparina es tambin muy importante. La de bajo peso molecular es fcil de utilizar y est asociada con un bajo riesgo de hemorragia secundaria y menor recidiva de tromboembolismo que la no fraccionada 23.

El papel de terapias invasivas en la TVP aguda est en desarrollo y se han visto en series escasas. Trombolisis in situ o sistmica, trombectoma quirrgica  y shuntstrasjugular porto-sistmicos intrahepticos (TIPS) se han utilizado para reducir el riesgo de thrombosis en TVP 30. En 20 pacientes en que se utiliz la trombolisis dirigida por catter, solo en 3 hubo recanalizatin completa y en 12 pacial. Sin embargo, en el 60% hubo una complicacin grave y una mortalidad debida al procedimiento del 5% 31.

Pronstico a largo palzo de la TVP aguda: La mortalidad de la TVP ha bajado en la ltima dcadas del 30 al 10%. El diagnstico temprano y anticoagulacin son determinantes en la supervivencia al prevenir o tratarla trombosis de la vena mesentrica superior. La supervivencia a los 5 aos de los pacientes sin enfermedad heptica previa es del 85% y la mortalidad est relacionada conlas complicaciones post-operatorias de la enfermedad de base 32 .

TVP crnica en pacientes sin cirrosisconcomitante:  Como en la TVP aguda la evidencia se tiene de estudios retrospectivos. Cuando se descubre la enfermedad en estadios finales como el cavernoma portal pueden ocurrir hemorragias. La finnliad del tratamiento es de a) Prevenir la hemorragia de varivesgastroesofgicas; b) Prevenir la thrombosis recurrente de la VP y las venas mesentricas; y 3) Analizar los riesgos y beneficios de la anticoagulacin sistmica  en pacientes con trombosis de sistema esplcnico y la hemorragia de las varices esofgicas 20. La profilaxis de la hemorragia debe hacerse con bloqueadores beta y/o anillado de las varices esofgicas 26. Aunque no hay evidencia, la biliopata portal sintomtica puede ser tratada con cido ursodexoxiclico.La ictericia debida a estenosis biliar debe ser tratada primero con CPRE y stents biliares, y  el 50% de los pacientes consiguen mejora persistente al retirar el stent33,34. El trasplante heaptico puede ser la ltima opcin paralascomplicaciones graves del cavernoma de la VP 35.

Pronstico a largo plazo de la TVP crnica. La morbilidad est relacionada con la hemorragia de las varices y latrombosis recurrente, biopata portal sintomtica e hiperesplenismo1. La mortalidad de los pacientes con TVP crnica es baja, 5-10% a 5 aos y est relacionada principalmente con la edad, etiologa de la TVP o enfermedades no relacionadas, ms que con lascomplicaciones de lahipertensin portal 36.

Conclusin:

La  TVP representa un problema clinico complejo cada vez ms frecuente por las investigaciones radiolgicas. Los cambios inducidos por el capnoperitoneo  en la coagulacin y la hemodinamia en combinacin con otros factores pueden inducer ala TVP y mesentrica. La TVP puede aparecer inmediatamente despus de la ciruga o meses despus. Puede ser asintomtica o dar sntomas de gravedad y para prevenirla o reducirla hay que considerar la laparoscopia con cuidado en los estados de hipercoagulabilidad y la  anticoagulacin profilctica debe hacerse de rutina. Una monitorizacin adecuada intraoperatoria y evitar hipercapnia, insuflacin de gas intermitente y mantener la presin intrabdominal tan baja como se aposible son recomendables 8. No hay estudios randomizados para guiarnos en la terapia de la TVP aguda y crnica en la cirrosis concomitante y la anticoagulacin no est generalmente recomendada en stos pacientes y en la TVP de los no-cirrticos con estado de hipercoagulabilidad hay datos que recomiendan. Es muy imporatnte reconocer ste fenmeno y la posibilidad de laTVP debe estar en nuestra mente en pacientes con dolor abdominal sin explicar tras la Ciruga Baritrica

Reconocimiento

Los autoresagradecen a lasReligiosas de religisas de SAN JOSE DE GERONA, dueasde a Clnica NUESTRA SEORA DE LOS REMEDIOS de Cali, Colombia suayua y soporte.

Bibliografa:

1. Primignani M. Portal VeinThrombosis, revisited. Digestive and Liver Disease 2010; 42: 163-70.

2. Crist DW; Gadacz TR. Complications of Laparoscopic surgery. SurgClin North Am 1993; 73: 265-289.

3. Deziel DJ, Millikan KW, Economou SG. Complications of Laparoscopic Cholecystectomy: a nacional Surrey of 4292 hospitals and an anlisis of 77604 cases. Am J Surg 1993; 165: 9-14.

4. Grendell JH, Ockner RK. Mesenteric venous trombosis.Gastroenterology 1982; 82:358-72.

5. Amitrano L, Guardascione MA, Scaglione M, et al. Prognostic factors in noncirrhotic patients with splanchnic vein thromboses. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2464-70.

6.Merkel C, Bolognesi M, Bellon S, et al. Long-term follow-up study of adult patients with non-cirrhotic obstruction of the portal system: comparison with cirrhotic patients. J Hepatol 1992; 15: 299-303.

7. Stemberg A, Alfici R, Bronek S. Laparoscopic surgery and splanchnic vessels thrombosis. J LaparoendoscAdvSurg Tech A 1998; 8: 65-8.

8.Abdelrazeq AS, Dwaik MA, AldooriMI,et al. Laparoscopy-associated portal vein thrombosis: description of an evolving clinical syndrome. J LaparoendoscAdvSurg Tech A 2006; 16: 9-14.

9. Poultsides GA, Lewis WC, Feld R, et al.  Portal vein thrombosis after laparoscopic colectomy: thrombolytic therapy via the superior mesenteric vein. Am Surg 2005;71: 856-60.

10. Targarona E. Portal vein thrombosis after laparoscopic splenectomy: the size of the risk. SurgInnov 2008; 15: 266-70.

11. Denne J, Kowalski C. Portal vein thrombosis after Laparoscopic gastric Bypass. ObesSurg 2005; 15: 886-9.

12. Winslow ER, et al. Portal vein thrombosis after splenectomy. Am J Surg 2002; 184: 631-5.

13. Romano F, Caprotti R, Conti M.Thrombosis of the splenoportal axis after splenectomy. Langenbecks Arch Surg 2006; 391: 483-88.

14.Ikeda M, Sekimoto M, Takiguchi S, et al. High incidence of thrombosis of the portal venous system after Laparoscopic Splenectomy: a prospective study with contrastenhanced CT scan. Ann Surg 2005; 24: 208-16.

15. Ikeda M, Sekimoto M, Takiguchi S, et al. Total splenic vein thrombosis after Laparoscopic splenectomy: a possible candidate for treatment. Am J Surg 2007; 193: 21-25.

16. Van’tRiet M, Burger JW, Van Muiswinkel JM. Diagnosis and treatment of portal vein thrombosis following splenectomy. Br J Surg 2000; 87: 1229-33.

17. Kotzampassi K, et al. Hemodynamic events in the peritoneal environment during pneumoperitoneum in dogs. SurgEndosc 1993; 7: 494-99.

18.Haglund U, Norlen K, Rasmussen I, et al. Complications related to pneumoperitoneum. In: Bailey RW, Flowers JL, eds. Complications of Laparoscopic Surgery. St. Louis: Quality Medical Publishing Inc, 1995: 45-8.

19. Denninger MH, Chait Y, Casadevall N, Et al. Aetiology of Splanchnic vein thrombosis in adults: the role of multiple concurrent factors. Hepatology 2000;31: 587-91.

20. Parikh S, Shah R, Kapoor P. Portal Vein Thrombosis. The Am J of Med 2010; 123: 111-19.

21. Berthet B, Bollon E, Valero R, et al. Portal vein thrombosis due to Factor 2 Leiden in the Post-operative course of a Laparoscopic Sleeve Gastrectomy for Morbid Obesity.ObesSurg 2009; 19: 1464-7.

22.Ni YH, Wang NC, Pen MY, et al. Bacteroidesfragilis bacteremia associated with portal vein and superior mesentery vein thrombosis secondary to antithrombin III and protein C deficiency: a case report. J MicrobiolImmun Infect 2002; 35: 255-58.

23. Sun L, Xu Ch. Portal vein thrombosis as the first sign of nephrotic syndrome. NaturClPractNephrol 2008; 6: 342-5.

24. Boley SJ, Kaleya RN, Brandt LJ.  Mesenteric venous thrombosis.SurgClin North Am 1992; 72: 183-201.

25. Haddad MC, Clark DC, Sharif HS, et al. MR, CT and ultrasonography of splanchnic venous thrombosis. GastrointestRadiol 1992; 17: 34-40.

26. deFranchis R. Evolving consensus in portal hypertension report of the Baveno IV consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol 2005; 43: 167-76.

27. Sarin SK, Sollano JD, Chawla YK, et al. Consensus on extra-hepatic portal vein obstruction. Liver Int 2006; 26: 512-19.

28. Perler B. Thrombolytic therapies: the current state of affairs. J EndovascTher 2005; 12: 224-32.

29. Watanabe L, et al. Crystallization of bothrombin, a fibrinogen-converting serine protease isolated from the venom of Bothropsjararaca. ActaCrystallogr D BiolCrystallogr.2002; 58: 1036-8.

30.Semiz-Oysu A, Keussen I, Cwikiel W. Interventional radiological management of prehepatic obstruction of the splanchnic venous system. CardiovascInterventRadiol 2007; 30: 688-95.

31.Hollingshead M, Burke CT, Mauro MA, et al. Transcatheter thrombolytic therapy for acute mesenteric and portal vein thrombosis. J VascIntervRadiol 2005; 16: 651-61).

32. Kumar R, Sarr M, Kamath PS. Mesenteric venous thrombosis. N Engl J Med 2001; 345: 1683-88.

33. Sezgin O, Oguz D, Altintas E, et al. Endoscopic management of biliary obstruction caused by cavernous transformation of the portal vein. GastrointestEndosc 2003; 58: 602-8.

34.Dumortier J, Vaillant E, Boillot O, et al. Diagnosis and treatment of biliary obstruction caused by portal cavernoma. Endoscopy 2003; 35: 446-50.

35. Hajdu CH, Murakami T, Diflo T. et al. Intrahepatic portal cavernoma as an indication for liver transplantation. Liver Transplant 2007;13: 1312-16.

36.Janssen HL, Wijnhoud A, Haagsma EB, et al. Extrahepatic portal vein thrombosis: aetiology and determinants of survival. Gut 2001; 49: 720-4.

37.Paye F, Faitot F, Rossol A. Trombose de la veine porte par migrationintragastriquedunanneaugastrique. GastroenterolClinBiol 2009 Mar 203-5.

38. Swartz DE, Felix EL. Acute mesenteric venous thrombosis following laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. JSLS. 2004; 8(2):165-169. 

39. Johnson CM, de la Torre RA, Scott JS et al. Mesenteric venous thrombosis after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass.SurgObesRelat Dis. 2005; 1(6):580-583.

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