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Impacto da cirurgia baritrica nos nveis de IGF-I, glicemia, insulina e resistncia insulina em pacientes obesos mrbidos

Antonio Alves, Rosimari Freire, Maria R Alves, Jos A Barreto, Manoel H Oliveira, Enaldo V de Melo, Fbio Almeida, Juliana Moura, Larissa T Pereira,Bruna Frana

Universidade Federal de Sergipe, Sergipe, Brasil

Recibido 2011.04.17 Aceptado 2011.05.25

RESUMO: Objetivo: Identificar a influncia da cirurgia baritrica nos nveis de IGF-I, glicemia, insulina e resistncia insulina em pacientes obesos mrbidos. Metodologia: Da amostra fizeram parte dez indivduos eutrficos que apresentavam IMC < de 25, como grupo controle, e dez indivduos obesos mrbidos que foram acompanhados nos perodos pr e ps-operatrio de 45 dias, submetidos tcnica de gastroplastia vertical com derivao gastrojejunal em Y-Roux por videolaparoscopia (BPGYRL). A anlise estatstica foi realizada utilizando o teste de Wilcoxon e Mann-Whitney, adotando nvel de significncia de p<0,05.

Prof. Antonio Alves Jr.

Av. Pedro Valadares, 940/103,

Bairro Jardins, CEP 49025-090

Aracaju – Sergipe – Brasil

79-99827557. aalves@infonet.com.br

Resultados: Houve uma reduo significante do peso e do IMC (p˂0,0001) entre os indivduos obesos, quando comparados nos perodos pr e ps-operatrio. O nvel de insulina reduziu significantemente com a cirurgia (p=0,0189), reduzindo tambm a resistncia insulina (p=0,0304), voltando o nvel do hormnio nesse perodo observado para valores sem diferena aos obtidos no grupo controle. Os nveis de IGF-I no perodo de 45 dias, em mdia, reduziram, sendo estatisticamente significantes (p=0,0002) em relao ao grupo controle. A glicemia no apresentou diferena significante entre os grupos estudados. Concluses: Pode-se concluir que a cirurgia baritrica promove, no seguimento de 45 dias de ps-operatrio, reduo significante de peso corporal e IMC, diminuio da hiperinsulinemia e da resistncia insulina dos pacientes obesos mrbidos.

PALAVRAS CHAVES: Obesidade mrbida; Bypass Gstrico; Somatomedina C; Insulina e glicemia.

INTRODUO

A obesidade mrbida tem sido considerada um dos grandes males da contemporaneidade.  Vista hoje como uma doena crnica do metabolismo, com origem gentica, a obesidade provoca ou acelera o desenvolvimento de muitas outras doenas e causa a morte precoce.  Calcula-se que, nos EUA, 300.000 pessoas morrem por ano precocemente devido obesidade e que, no Brasil, este nmero est entre 50.000 a 100.000 pessoas 1,2.

Tem-se observado que h uma tendncia da obesidade de se agregar nas famlias. Halpern 3 explica que essa tendncia obesidade em famlia determinada por dois fatores: gentico e ambiental. Este ltimo, que em muitos casos predomina, significa maus hbitos de vida, particularmente alimentao inadequada e pouca ou nenhuma atividade fsica2.

Quando a elevao dos cidos graxos livres permanece por tempo prolongado, eles tm ao direta sobre a sinalizao da insulina muscular e heptica, reduzindo as respostas normais insulina, isto , diminuindo a incorporao de glicose pelo msculo esqueltico e aumentando a neo glicognese e o fornecimento de glicose do fgado para a circulao. O excesso de gordura passa a ser muito lesivo ao organismo principalmente quando essa gordura passa a ser acumulada em tecidos que no so os tecidos destinados ao acmulo normal3.

Para Bertolami 4 a resistncia insulina significa que a insulina circulante no tem sua funo normal nos tecidos sensveis a sua ao, como, por exemplo, msculos esquelticos, tecido adiposo, fgado e endotlio4. A resistncia insulina usualmente acompanhada por um aumento compensatrio da secreo de insulina pelo pncreas para suplantar a dificuldade de ao da insulina nos tecidos perifricos, a fim de manter os nveis glicmicos dentro da faixa do normal4. Bertolami 4 ainda refere que a resistncia insulina concentra-se em certas famlias, sendo determinada por fatores genticos e ambientais4.

Vrios estudos tm mostrado que o hormnio do crescimento (GH), mediado pelo IGF-I  ̶ Fator de Crescimento Semelhante Insulina – alm de influenciar no crescimento corpreo linear, desempenha tambm importante papel no metabolismo, no perfil lipdico, na composio corporal, no estado cardiovascular e no tempo de vida. A insulina juntamente com o IGF-I est implicada na sntese de esterides, que contribuem para a piora da resistncia insulina3.

Nesse sentido, o excesso de gordura intra-abdominal, como o que ocorre em homens com obesidade central e em mulheres ps-menopausa, predispe esses indivduos s complicaes da resistncia insulina. Estas complicaes incluem um maior risco para a doena cardiovascular, como evidenciado pela presena de distribuio anormal de lipoprotenas (aumento de triglicrides e diminuio de HDL – colesterol), aumento dos nveis plasmticos de glicose e insulina em jejum e diabetes do tipo I 4.

Estudos tm demonstrado que a reduo da massa corporal, em especial da gordura, pode refletir consideravelmente no perfil lipdico, alterar o metabolismo dos carboidratos, diminurem a morbidade e a mortalidade e ainda melhorar consideravelmente a qualidade de vida de pacientes obesos mrbidos5.

Em funo disso, tem se buscado a superao desses problemas por diversos caminhos, como: dietas, remdios, exerccios e tcnicas cirrgicas. Nesse sentido, as cirurgias baritricas tm demonstrado ser um meio mais eficaz no manuseio e na profilaxia das complicaes da obesidade, sendo o propsito primrio a diminuio do risco das morbidades e mortalidades e, s secundariamente, a diminuio de peso como forma cosmtica, no devendo assim, ser vista como cirurgia esttica 6.

Por se tratar de uma cirurgia de grande porte, em indivduos com condies mrbidas associadas, que aumentam as chances de complicaes ps-cirrgicas, a cirurgia da obesidade traz consigo riscos que no podem ser menosprezados 7.

As principais indicaes para a cirurgia baritrica so: obesos com IMC>40 ou com IMC>35 associado a doenas clnicas descompensadas pela prpria obesidade. A tcnica atual de maior uso, considerada “padro ouro”, consiste na BPGYRL. Trata-se de reduo da capacidade gstrica, restringindo-se tambm, em grau de menor importncia, a absoro dos alimentos 8.

Assim como as tcnicas cirrgicas vm sendo reavaliadas e melhoradas, o sistema de anlise da eficincia das cirurgias alvo do mesmo processo e novas verses ou pequenas alteraes surgem. Nesse contexto, a presente pesquisa objetiva analisar os nveis de IGF-I, insulina, glicemia e resistncia insulina em pacientes obesos mrbidos comparativamente a indivduos no obesos, bem como analisar se existe diferena entre esses nveis aferidos antes e aps a cirurgia baritrica.

Metodologia

A presente pesquisa trata-se de um estudo pros-pectivo analtico com pacientes obesos mrbidos do Servio Integrado de Gastroenterologia e Obesidade no Estado de Sergipe (SIGO).

O projeto desta pesquisa foi submetido ao Comit de tica em Pesquisas com Seres Humanos (CEP/UFS) e a realizao do trabalho seguiu as orientaes da resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade.

A amostra foi composta por convenincia com indivduos de ambos os sexos (10M:10F), com idades variadas, mas sem diferena significante (p=0,1043) entre as mdias etrias dos grupos, sendo distribudos em trs grupos:

• Grupo Controle: composto por 10 indivduos (5M:5F) ditos como eutrficos, ou seja, com um IMC ˂ 25, e com mdia de 29 12,11 anos de idade.

• Grupo Pr-operatrio: composto por 10 indivduos (5M :5F) obesos mrbidos, com mdia de 37,5 8,6 anos de idade, e com indicao de cirurgia baritrica, ou seja, que apresentavam IMC>40 ou IMC > 35 apresentando comorbidades associadas.

• Grupo Ps-operatrio: fizeram parte deste grupo os mesmos 10 pacientes obesos do grupo anterior e que haviam realizado a cirurgia baritrica com 45 dias de ps-operatrio.

Os critrios de incluso empregados foram: indivduos de ambos os sexos, entre 18 e 60 anos de idade, com IMC<25 (grupo controle) e IMC> 40 ou de 35 com comorbidades associadas (grupos pr e ps-operatrio).

Dentre os critrios de excluso: estar com alguma doena ou condio clnica associada, como: cncer, coma, leso neurolgica, doena grave ou terminal, indivduos com doena cardiorrespiratria ou steo-articular incapacitante, ou ainda presena de confuso mental ou dificuldade de dilogo e entendimento. Alm da recusa de participar da pesquisa.

Aps os pacientes serem distribudos nos seus respectivos grupos, foram feitas as pesagens e mensuraes desses e solicitados exames laboratoriais de dosagem de IGF-I (somatomedina C), da insulina basal e da glicemia de jejum. Para os indivduos de grupo pr-operatrio, alm desses exames, foram solicitados tambm os exames de rotina de pr-operatrio.

Para este estudo, foi padronizada a dosagem de IGF-I com a utilizao da metodologia ensaio imunorradiomtrico (IRMA); para a dosagem de glicemia, o mtodo glicose oxidase; e para a dosagem de insulina, a metodologia de eletroquimioluminescncia automatizada, a partir de 1 c/c de soro 9.

A partir dos nveis basais de glicemia e insulina, foram calculados os ndices de HOMA-IR, a partir da frmula: HOMA-IR=glicemia de jejum (mg/dL) x FC x insulina basal (uU/mL) / 22,5, sendo o FC (fator de converso de mg/gL em mol/mL) = 0,056 10,11.

A abordagem cirrgica realizada foi atravs da BPGYRL que composta por componente restritivo e disabsortivo.

Para a anlise estatstica dos resultados, consideraram-se a mdia e o desvio padro. Na comparao de grupos diferentes, como no caso dos indivduos no obesos comparados com os obesos “pr” e “ps-operados”, foi aplicado o teste de Mann-Whitney para duas amostras independentes e para a comparao do mesmo grupo de obesos antes e aps a cirurgia baritrica foi aplicado o teste de Wilcoxon pareado. Com a finalidade de detectar diferenas estatsticas significativas entre os valores encontrados, foi adotado o nvel de significncia p˂0,05.

RESULTADOS

Observou-se diferena significante entre a mdia de peso e IMC entre os indivduos obesos, quando comparados aos do grupo controle (p ˂ 0,0001), bem como entre os pacientes dos grupos pr e ps-operatrio. Mesmo com reduo de peso e IMC, os pacientes do ps-operatrio ainda mantiveram-se diferentes dos indivduos controle.

Os valores mdios da avaliao antropomtrica e laboratorial dos indivduos em estudo podem ser visto na tabela 1.

No houve diferena significante (p=0,14) nos nveis de glicemia entre os indivduos do grupo controle (mdia 80mg/dL 5,71) e grupo pr-operatrio (mdia 95mg/dL 27,38), como tambm no houve diferena estatstica significativa (p=0,8) entre os grupos pr e ps-operatrio quando no ps-operatrio o grupo apresentou mdia de 86mg/dL 8,76.

Na anlise da varivel insulina, observou-se que houve uma diferena significante do nvel do hormnio entre os grupos controle (10uU/mL 4,92) e pr-operatrio (41uU/mL 37,12; p=0,01). Para a mesma varivel, notou-se que houve tambm uma reduo significante, quando se comparou os grupos dos obesos em perodo pr-operatrio (mdia 41uU/mL 37,12) e ps-operatrio (mdia 11uU/mL 5,01; p=0,02). Ainda em relao aos nveis de insulina, no houve diferena significativa entre os grupos controle (10 uU/mL 4,92) e ps-operatrio (11uU/mL 5,02; p=0,74).

Entre os pacientes estudados, foi observado que os componentes do grupo controle apresentaram nveis reduzidos de resistncia insulina (1,96uU/mL 0,94) quando comparados ao grupo pr-operatrio (10,14uU/mL 9,99; p=0,03). Aps a cirurgia baritrica, foi observado que houve uma reduo estatisticamente significativa (p=0,02) da resistncia insulina. Pode ser observado que os obesos em tempo pr-operatrio tiveram mdia HOMA-IR de 10,14uu/mL 9,99 e o grupo ps-operatrio uma mdia de 2,26uU/mL 1,16. Verificou-se que no houve diferena significante entre os grupos controle (1,96uU/mL 0,94) e ps-operatrio (2,26uU/mL 1,16; p=1,0), com relao aos valores mdios de HOMA-IR.

Quanto a varivel IGF-I, houve uma diminuio com diferena estatstica significativa entre os grupos pr-operatrio (194ng/mL 59,48) e controle (358ng/mL 109; p=0,01). Tambm se observou reduo dos nveis de IGF-I para os obesos do grupo ps-operatrio (140ng/mL 90,94), quando comparados ao grupo dos obesos no perodo pr-operatrio (194ng/mL 59,48; p=0,01).  Em relao a esta varivel, dos dez pacientes obesos avaliados no perodo ps-operatrio, apenas dois pacientes apresentaram um aumento no nvel deste peptdeo no tempo de 45 dias de seguimento da cirurgia baritrica. Houve diferena estatstica significante (p=0,0005) entre o grupo controle (358ng/mL 109) e o grupo ps-operatrio (140ng/mL 90,94).

DISCUSSO

Vrios estudos tm demonstrado que a obesidade vem aumentando expressivamente em ambos os sexos, em todas as faixas etrias, raas, condio socioeconmica e educacional 12,13,14,15.

Francischetti 17 mostraram que, em pases desenvolvidos como os Estados Unidos e a Sucia, a obesidade e o sobrepeso afetam quase a metade da populao adulta, sendo responsveis por 8 a 10% dos custos totais despendidos com a sade 12. Em pases em desenvolvimento como o Brasil, a situao no muito diferente e o que se tem observado um aumento expressivo da prevalncia de obesidade nas ltimas dcadas. Segundo o mapeamento da obesidade feito em 2007 pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Baritrica e Metablica, 51% da populao brasileira esto acima do peso e 12% so obesos16. Sichieri 18 no estudo sobre os custos da hospitalizao relacionada ao sobrepeso e obesidade, obtiveram valores estimados por dados das hospitalizaes de pessoas na faixa de 20 a 60 anos do Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade, sendo de 6,8% a 9,3% dos custos em relao aos demais motivos de hospitalizao, excluindo as gestantes 17.

Devido a esse crescente nmero de pessoas com obesidade, vem aumentando tambm o nmero de pessoas que apresentam resistncia insulina, diabetes mellitus tipo II e doenas cardiovasculares. Carneiro 18 afirmaram que a maior prevalncia de hipertenso na obesidade tem sido atribuda hiperinsulinemia decorrente da resistncia insulina presente nesses indivduos, principalmente naqueles que apresentam excesso de gordura na regio do tronco. A hiperinsulinemia promove ativao do sistema nervoso simptico e reabsoro tubular de sdio, o que contribui para aumentar a resistncia vascular perifrica e a presso arterial18.

Estudos tm mostrado que, quando os tratamentos convencionais para a reduo do peso corporal e o controle da obesidade em longo prazo foram ineficazes, o tratamento cirrgico representou a terapia mais efetiva, promovendo perda de peso significativa e sustentada, bem como resoluo das comorbidades a ela associadas 2.

Neste estudo, foi avaliada a influncia da cirurgia baritrica nos nveis de insulina, glicemia e IGF-I, para melhor compreender o papel de cada um dos elementos envolvidos na fisiopatologia da obesidade e, desta maneira, fornecer subsdios para o tratamento e a preveno da resistncia insulina e da obesidade que so fatores predisponentes s doenas cardiovasculares.

Os valores de IMC encontrados nessa casustica esto de acordo com a maioria dos estudos publicados em relao aos pacientes candidatos e submetidos cirurgia baritrica.

A tcnica cirrgica eleita para este estudo foi a BPGYRL, que se trata de um procedimento cirrgico que associa componente restritivo a um processo de diminuio da absoro intestinal. Esta tcnica tem sido apontada em vrios estudos como “padro ouro” dentre as tcnicas cirrgicas baritricas, devido ao bom resultado que promove em termos de perda de peso e de complicaes administrveis no seguimento tardio ps-operatrio2,13. Foi observada no seguimento estudado uma reduo significativa do peso corporal para os pacientes submetidos referida tcnica cirrgica.

Maior importncia tem sido dada ao papel da insulina e da insulinoresistncia na obesidade, uma vez que se tem observado que nesta condio h um hiperinsulinismo que traduz a resistncia insulina nos receptores celulares. A resistncia insulina pode ser uma condio gentica ou adquirida, que leva a uma captao subnormal de glicose pelas clulas, especialmente pelas clulas musculares e gordurosas, embora estando as concentraes de insulina em nveis normais. Harrela (2002) afirmou que a hiperinsulinemia e a resistncia insulina so os principais fatores dentro da patognese da doena cardiovascular e que na maioria das vezes so silenciosos 19.

Segundo Geloneze; Pareja (2006), a obesidade mrbida um estado que ocasiona resistncia insulina. Afirmaram esses autores que nessa condio sempre h um excesso de gordura visceral e que a resistncia insulina e a adiposidade visceral contribuem para a prevalncia da sndrome metablica na quase totalidade dos pacientes com obesidade mrbida ou grau III 20. Cesaretti; Kohlmann Jr. (2006), em estudo com modelos experimentais de resistncia insulina e obesidade, afirmaram que o pncreas passa a produzir mais insulina em consequncia a uma menor captao de glicose, buscando a manuteno dos nveis glicmicos normais, levando assim o organismo a uma situao de hiperinsulinemia15. Essa ineficcia metablica leva o fgado a produzir mais glicose, o msculo a utilizar de maneira insuficientemente a glicose circulante e o tecido adiposo a aumentar a liplise. Carmo (2002) apresentou, em seu estudo sobre obesidade, que esta ineficcia do metabolismo na obesidade pode ser causa e conseqncia, relatando que a hiperinsulinemia compensadora e que por sua vez leva a uma alterao nos receptores de membrana para a insulina, mas que essa condio passvel de correo com a perda de peso e o exerccio fsico 21.

Em acordo com os trabalhos referidos, entre a populao deste estudo, foram avaliados pacientes obesos, normoglicmicos, que em mdia no apresentavam hiperglicemia no perodo pr-operatrio, porm, apresentando um quadro de hiperinsulinemia e que, aps a cirurgia baritrica, apesar da reduo do peso corporal e do IMC, no houve alterao significativa dos nveis de glicemia, como houve em relao aos nveis de insulina. Tambm foi observado no seguimento ps-operatrio estudado que a resistncia insulina (RI) foi reduzida. Essa reduo pode ser comprovada atravs do clculo de HOMA-IR cujo valor mdio ps-operatrio se aproximou do valor mdio do grupo controle, apesar da mdia de IMC ainda se mostrar dentro da faixa obesidade grau II, ou seja, > de 35.

Pereira et al (2003) avaliaram tambm pacientes obesos que se submeteram cirurgia baritrica pela tcnica de BPGYRL. Os pacientes eram insulinorresistentes e hiperinsulinmicos no estado de jejum e aps um ano da cirurgia, embora apresentassem uma perda de peso de aproximadamente 40% relativo ao IMC inicial, ainda permaneceram obesos (IMC 35). Afirmaram que os pacientes normalizaram completamente a insulinemia atravs apenas da melhora da resistncia insulina, concluindo ento ter havido armazenamento de glicose, uma vez que em jejum a oxidao de lipdios permanecia alta22. Mingnore citado por Pereira et al (2003), apresentaram que a sensibilidade insulina aps dois anos de uma derivao biliopancretica, que induz predominantemente a uma m absoro de lipdios, ainda continuava baixa, apesar de ter sido observado que o IMC final atingiu o valor normal naquele estudo. Esses autores afirmaram ainda que apesar de persistir a resistncia insulnica, a secreo de insulina foi normalizada depois de reduo de peso 22.

Geloneze; Pareja (2006), quando estudaram o efeito da cirurgia baritrica na sndrome metablica, apontaram que houve uma reduo da insulinemia em torno de 54% com a tcnica de BPGYRL que foi em torno de 25% em um seguimento de 10 anos, confirmando que as tcnicas cirrgicas mistas so mais eficazes na reduo da insulinemia 20.

Esta eficcia da tcnica mista foi confirmada entre os grupos da presente pesquisa, onde foi observado que houve uma reduo significante (p=0,0189) dos nveis de insulina entre a populao de obesos nos perodos pr e ps-operatrio paralela reduo do peso corporal e IMC.

Este estudo corrobora a hiptese de Glagliardi (2004). Este autor afirmou que no h necessariamente elevao dos nveis de glicose circulante quando os tecidos perifricos se tornam resistentes ao metablica da insulina, uma vez que as clulas betas tm uma capacidade muito grande de aumentar a produo e a secreo de insulina, o que mantm por longo tempo uma situao metablica de hiperinsulinismo crnico associado normoglicemia3. Este estudo permitiu observar que, apesar dos obesos apresentarem HOMA-IR elevado, eram normoglicmicos. Como tambm os resultados aqui encontrados esto de acordo com Silverthorn et al (2003), os quais mostraram que a perda moderada de peso melhora o controle da glicemia e reduz a hiperinsulinemia em cerca de 5% a 10% 23.

Com o advento de procedimentos cirrgicos contra a obesidade, vrios estudos tm se voltado para os mecanismos fisiolgicos associados a tais procedimentos. Nota-se que, em cirurgias que encurtam o trnsito alimentar, ocorrendo uma chegada acelerada de nutrientes na poro distal do intestino delgado, h um aumento das taxas de incretinas na corrente sangunea. As incretinas, hormnios gastrointestinais que fazem parte do eixo enteroinsular, potencializam a ao da insulina de forma dependente da glicose, ou seja, estimulam a secreo de insulina ps-prandial. A principal incretina liberada a GLP-1, secretada por clulas L principalmente do leo e do clon. O GLP-1, alm de estimular a secreo de insulina, aumenta a populao de clulas beta e mantm a funo destas, suprime a liberao de glucagon, desacelera o esvaziamento gstrico e reduz o consumo de alimentos. Estudos ainda relatam que a elevada taxa de GLP-1 no sangue contribui para um aumento expressivo de sensibilidade insulina 24,25,26,27,28,29. provvel que tais mecanismos estejam envolvidos na melhora observada na sensibilidade insulina nos pacientes do grupo ps-operatrio desta pesquisa.

Ainda dentre os mecanismos hormonais envolvidos na sndrome metablica, merece destaque a participao do IGF-I, o mais potente fator de crescimento, que tem ao semelhante insulina e que apresenta repercusses endcrino-metablicas tambm importantes e complexas, juntamente com a insulina. O fator de crescimento semelhante insulina I (IGF-I), produzido principalmente no fgado sob a ao do GH, participa do crescimento e da funo de quase todos os rgos, inclusive tecido adiposo. So peptdeos com atividade promotora de crescimento e diferenciao de tecidos alm de terem efeitos metablicos semelhantes aos da insulina. Segundo Guadarrama et al (2003), Lima et al (2004) e Menezes et al (2004), h muito pouco IGF livre, sendo encontrados na circulao associados s protenas (IGFBP-1 a IGFBP-6), mas que ainda no se conhecem bem suas funes30,31,32..

Entre as populaes de eutrficos e obesos acompanhadas neste estudo, foi encontrada uma diferena significante nos nveis sricos de IGF-I, sendo esses mais baixos nos obesos em relao aos eutrficos. J no seguimento ps-operatrio de 45 dias, foi observada uma reduo ainda maior dos nveis de IGF-I quando comparados aos indivduos eutrficos.

Britt  33 estudaram o eixo GH/IGF-I em obesos no seguimento de seis e doze meses aps cirurgia baritrica com a tcnica de Capella e cotejaram com indivduos com diagnstico de deficincia de GH. Concluram que o GH no obeso est diminudo e se comporta como na deficincia de GH (DGH). Naquele perodo de estudo, observaram reduo do IMC e aumento do GH e IGF-I nas mulheres em seis meses e em ambos os sexos em doze meses aps a cirurgia. Esses autores relataram ainda que os valores de GH/IGF-I, encontrados nos homens antes da cirurgia, eram semelhantes aos valores encontrados nos indivduos com DGH, sendo que esse nvel nas mulheres, apesar de baixos, estavam mais elevados que o nvel dos homens, estando abaixo do valor de referncia para as idades. Assim, concluram que a cirurgia reduz o peso e restabelece o nvel de GH33. A normalizao dos nveis de IGF-I com 12 meses naquele estudo e no encontrada em 45 dias de ps-operatrio nesta pesquisa suscita a realizao de novas pesquisas com dose amento do referido escore no ps-operatrio tardio.

Segundo Matos et al (2003), o GH um dos principais componentes do eixo somatotrpico e sua ao se d primariamente atravs da regulao perifrica do IGF-I. O GH possui uma ao direta na maioria das clulas do corpo humano e, sendo assim, sua deficincia, tal como seu excesso, leva no somente a modificaes no crescimento, mas tambm a uma ampla variedade de distrbios metablicos34. Assim tambm afirmaram Halpern et al (2006) em estudo sobre o efeito do hormnio do crescimento em parmetros antropomtricos e metablicos na obesidade andride, que pacientes obesos apresentam nveis plasmticos de GH diminudos e resposta diminuda a vrios testes de estmulos 14.

Esperava-se, nesta casustica, que o nvel de IGF-I entre os obesos no perodo pr-operatrio se apresentasse inferior aos nveis de IGF-I do grupo controle, porm esperava-se tambm que, aps os 45 dias da cirurgia baritrica, com a reduo do peso corporal, os nveis de IGF-I se aproximassem dos valores normais (grupo controle). O que ficou constatado foi que, mesmo com uma reduo significativa de peso que ocorreu nesse perodo de estudo, os valores de IGF-I continuaram decrescendo.

Guadarrama et al (2003) sugeriram que uma das funes do IGF-I o controle da secreo do hormnio de crescimento e que, quando a concentrao de IGF-I est baixa, h o estmulo para a secreo de GH30. Isto sugere que o tempo de 45 dias de ps-operatrio de cirurgia baritrica, estipulado para este estudo, pode ainda no ter sido suficiente para que se houvesse a normalizao dos nveis de GH, justificando assim os valores ainda baixos de IGF-I na casustica estudada, uma vez que estudos anteriores mostram que sua concentrao tem correlao com a concentrao do GH.

Por outro lado, Barreto Filho et al (2005) apontaram para o fato de que a hiperinsulinemia inibiria a liberao de GH e bloquearia tambm a sntese das IGFBPs pelo fgado, podendo causar aumento da frao livre do IGF-I35. Ao contrrio do que afirmaram aqueles, em nossa casustica foi observado que os nveis de insulina foram elevados no perodo pr-operatrio e os nveis de IGF-I reduzidos e, com a reduo do peso e do IMC aps a cirurgia baritrica, reduziram os nveis de insulina e ainda mais os nveis de IGF-I no perodo ps-operatrio.

Outros estudos so necessrios com uma amostragem maior e em um seguimento de maior tempo ps-operatrio, para que se possa ter uma melhor compreenso do comportamento metablico dos pacientes aps a reduo de peso induzida pela cirurgia baritrica atravs da tcnica BPGYRL.

Em concluso, a cirurgia baritrica atravs da tcnica de BPGYRL induz reduo de peso e IMC em curto espao de tempo, alm de reduzir tambm os nveis de insulina e da resistncia insulnica no seguimento do estudo, atingindo valores de ps-operatrio semelhantes aos indivduos do grupo controle. Porm, tais fatos no comprometem os nveis normais de glicemia pr-operatria, permanecendo tambm normais no ps-operatrio.

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